糖尿病、高血压、高血脂…合并症那么多该如何正确诊疗?

文 / 健康微门诊1
2021-01-14 19:40

病例 1

53 岁男性,英籍白人,不吸烟饮酒,平时运动少,BMI 28 kg/m²,腰围 > 102 cm,血压 138/82 mmHg。

既往有高尿酸痛风发作、左足部痛风石病史,目前口服别嘌醇 0.2 g qd 降尿酸;有血脂异常,曾口服瑞舒伐他汀调脂,后自行停服;糖尿病前期,2018 年体检 HbA1c 6.4%;2018 年体检血压 130~140/80~90 mmHg;非酒精性脂肪肝;夜间鼾症。

2020-04-08 血检如下:

诊断如下:

1. 患者 2018 年 HbA1c 6.4%,本次 HbA1c 6.6%,尽管随机血糖在正常范围,仍拟诊 2 型糖尿病。

2. 患者餐后血脂示 TC、LDL-C、TG 明显升高,且 TG > 4.5 mmol/L,尽管可能对 LDL-C 检测结果有影响(2018 ACC/AHA 血脂管理指南),但结合既往曾口服他汀降脂治疗,显著血脂异常明确。

3. 血压多次测量后取值为 138/82 mmHg(既往血压 130~140/80~90 mmHg)。

4. ALT 及 AST 轻微升高,符合非酒精性脂肪肝肝炎(2018 体检排除乙肝及丙肝)。

5. 口服别嘌醇 0.2 g qd 尿酸值目前控制可。

6. 超重 25 kg/m²102 cm,中心性脂肪分布。

7. 夜间鼾症。

8. 缺乏运动人群。

处理:

1. 开始口服二甲双胍降糖,第一周 0.5 bid,如无胃肠道不良反应第二周 1.0 bid。

2. 糖尿病患者,无需计算未来 10 年心血管风险,直接归类为高危心脑血管风险人群(2019 ESC 指南),立即启动他汀治疗。

根据基础 LDL-C 水平,采用中高强度他汀,考虑到本次 TG 对 LDL-C 检测准确性的影响,暂予中等强度他汀,瑞舒伐他汀 10 mg qd,6~8 周后复查血脂,最终目标值 LDL-C

3. 糖尿病人群血压应

4. ALT 及 AST 轻微升高,小于 3 倍正常值上限,已排除乙肝及丙肝,不是他汀禁忌。

5. 继续口服别嘌醇 0.2 g qd 控制尿酸,每日饮水 2 L 以上。

6. 减少能量摄入,尤其是碳水的摄入,减重,目标 BMI

7. 完善睡眠呼吸监测,排除 OSAS。

8. 加强运动,每周 5 次,每次 30~60 分钟,强度应使心率达到最大心率(220 - 53 岁)167 次/分的 70% 左右,即 120 次/分左右。

2020-05-11 复诊,血检如下:

体重无明显变化,血压 110/70 mmHg。

处理:

1. 继续二甲双胍 1.0 bid 口服,延缓糖尿病进展。

2. 强化降脂,因依折麦布缺药,单药瑞舒伐他汀加量至 20 mg qd,后期再联合依折麦布。

3. 别嘌醇加量至 0.3 g qd,目标尿酸值

2020-06-22 复诊,血检如下:

体重无明显变化,血压 100/72 mmHg。

处理:

1. 患者血压下降幅度较大,替米沙坦减量为 40 mg qd。

2. LDL-C 仍未达标,瑞舒伐他汀 20 mg + 依折麦布 10 mg 联合降脂,目标 LDL-C

3. 服用他汀后肝酶较前降低,也验证了他汀能够改善非酒精性脂肪肝肝酶指标的相关文献报道。

4. 肌酸激酶正常水平,无他汀相关性肌肉损伤。

5. 继续劝导患者减重。

6. 医院完善 PSG 睡眠监测。

本患者因更换工作城市,后期失访。

病例 2

52 岁女性,英籍白人,不吸烟、饮酒,平时低强度运动,身高 163 cm,体重 89 kg,BMI 33.5 kg/m²,腰围 > 88 cm,血压 130/70 mmHg。

视力无明显下降,双下肢无麻木及感觉异常,双足无色素沉着,无皮疹、溃疡,真菌感染,10 g 单丝检查正常,双足背动脉对称可触及。1 型糖尿病,病史 > 20 年,目前使用基础胰岛素(长效)皮下注射,门冬胰岛素(超短效)3 餐前皮下注射治疗。

处理:

1. 1 型糖尿病,无需计算未来 10 年心血管风险,病史 > 20 年,即使无明显糖尿病靶器官损害,也直接归类为心脑血管疾病极高危人群(2019 ESC 血脂管理指南),目标 LDL-C

予瑞舒伐他汀 20 mg qd 高强度他汀降脂,6~8 周复查 LDL-C,如未达标,可联合依折麦布 10 mg qd,仍不达标,联合 PCSK9 抑制。

2. 血糖控制不良,HbA1c 远超目标值,肥胖 I 级 30 kg/m²88 cm 女性,中心性脂肪分布,嘱患者减少日总能量摄入,尤其是碳水摄入,增加运动量,积极减重,目标 BMI

每间隔 3 天调整胰岛素剂量,基础胰岛素(长效)增加 2 U,目标空腹血糖 4.4~7.2 mmol/L,门冬胰岛素(超短效)餐前各增加 2 U,目标中餐前血糖、晚餐前血糖及睡前血糖

3. 每年眼科眼底检查。

4. 每年注射流感疫苗,注射 PPSV23 肺炎疫苗。

病例 3

56 岁男性,美籍白人,不吸烟饮酒,平时运动少,身高 174 cm,体重 130 kg,BMI 43 kg/m²,血压 144/92 mmHg,2 型糖尿病/高血压/高尿酸/桥本甲状腺炎/双下肢慢性静脉功能不全。

目前口服二甲双胍/西格列汀复合剂 0.85 g/50 mg bid,格列美脲 4 mg qd;氢氯噻嗪 12.5 mg qd,厄贝沙坦 300 mg qd;瑞舒伐他汀 20 mg qd;别嘌醇 0.1 qd;左甲状腺素片 125 mcg qd。

处理:

1. 患者 2 型糖尿病史,40 kg/m²,使用降糖药时应优先使用减轻体重类药物。

排除禁忌后,予利拉鲁肽注射。第一周 0.6 mg qd/第二周 1.2 mg qd/第三周 1.8 mg qd/第四周 2.4 mg qd/第五周 3.0 mg qd(利拉鲁肽用于降糖标准剂量为 1.8 mg qd,鉴于本例患者重度肥胖故予最大剂量 3.0 mg qd)。

停用二甲双胍/西格列汀复合剂(复合剂二甲双胍最大量只能达到 0.85 g bid = 1.7 g qd,西格列汀不建议与利拉鲁肽合用),改为单用二甲双胍早 1.0 g,晚 1.5 g ,每日总量达到 2.5 g(二甲双胍单日最大剂量为 2.55 g)。

停用格列美脲,磺脲类药物可增加体重,改为达格列净 10 mg qd,达格列净也有减轻体重作用,本例患者可咨询外科 Roux-en-Y 胃改道术,目前研究证实,本手术可显著改善重度肥胖患者各项指标。

2. 患者口服 20 mg qd 瑞舒伐他汀,目标 LDL-C

3. 血压 > 130/80 mmHg,未达到指南要求,患者自诉既往服用氨氯地平出现严重下肢水肿,不能耐受 CCB 类药物不良反应。

调整为吲达帕胺 2.5 mg qd 替代氢氯噻嗪 12.5 mg qd(目前观点推荐使用长效噻嗪样利尿剂,如氯噻酮、吲达帕胺),替米沙坦 80 mg qd(厄贝沙坦缺药),阿罗洛尔 10 mg qd。

4. 长期口服二甲双胍可致维生素 B12 吸入障碍,本次检测低于正常参考值下限,予补充维生素 B12(甲钴胺 1 mg bid)。

5. 血 25-hydroxyvitamin D 水平明显下降,维生素 D 缺乏可致多种并发症,予口服钙 1.0 g + 维生素 D3 2000 IU qd,2 月后复查。

6. 继续口服别嘌醇及左甲状腺素片。

7. 医院完善 PSG 睡眠监测。

2 月后复诊,血检如下:

体重减轻 7 kg,血压 120/78 mmHg。

继续嘱患者减少能量摄入,减重,维生素 D3 减量为 1000 IU qd,其余用药方案不变。

病例 4

60 岁男性,韩裔美籍,不吸烟、饮酒,不经常运动,科学饮食,身高 167 cm,体重 56 kg,BMI 20 kg/m²,血压 136/80 mmHg。

2018/2019 美国诊所血检报告提示:2 型糖尿病,眼底病变,糖尿病肾病,蛋白尿,维生素 D 及 TSH 水平在正常范围。

目前口服二甲双胍/西格列汀复合片 1 g/50 mg bid,曾口服他汀调脂,后停服,未服用其它药物:

2020-03-25 初诊,血检如下:

心电图:窦性心律;左室高电压;超声:甲状腺未见异常,双肾大小形态正常,血流灌注良好,左肾 9 x 9 mm 小囊肿,前列腺增生 43 x 35 x 32 mm。

诊断及处理:

1. 2 型糖尿病;糖尿病肾病(估算肾小球滤过率 eGFR 33 mL/min),慢性肾脏疾病分级 G3b/A3。

患者 2 型糖尿病诊断明确,合并肾功能不全,对于 eGFR 30~45 mL/min 患者,慎用二甲双胍,每日不超过 500 mg,西格列汀最大单日剂量为 50 mg qd;eGFR

根据患者目前血糖控制情况及肾功能,停用二甲双胍/西格列汀复合片,改为格列美脲 2 mg qd(eGFR > 15 mL/min 不需要调整剂量,但要注意低血糖风险)+ 卡格列净 50 mg qd(SGLT2 抑制剂可延缓糖尿病肾病的进展)。

2. 高血压 > 130/80 mmHg(2017 AHA 高血压管理指南),蛋白尿。

开始口服缬沙坦 80 mg qd,逐渐加量至 160 mg qd(eGFR > 30 mL/min,无需调整剂量),目标血压

3. 患者 2 型糖尿病,合并靶器官损害(眼底/肾脏),属于心脑血管疾病极高危人群(2019 ESC 血脂管理指南),目标 LDL-C

4. 患者行胸部 CT 示:左肺上叶小结节 5 mm,右肺纤维灶,主动脉及冠状动脉壁钙化;胃镜示:胃体多发息肉,慢性浅表性胃炎(病理报告:胃体腺息肉,幽门螺杆菌阴性);电子结肠镜:轻度结肠黑变病。

患者属于极高危人群,冠脉壁钙化,条件许可时可行冠脉 CTA,如存在明显狭窄,可以考虑小剂量阿司匹林 0.1 g qd 口服。

5. 轻度贫血为肾性贫血,与慢性肾功能不全相关,暂予观察。

6. 患者尿酸明显升高,尽管无痛风发作,相关研究显示非布司他无延缓肾功能进展的益处,本例患者还是给予了非布司他 20 mg qd。

2020-07-24 复诊,血检如下:

患者在开始服用缬沙坦 80 mg 1 周后,160 mg 2 周后进行了血钾及肾功能的监测,肾功能指标平稳,未出现高钾血症,如能严密随诊,缬沙坦可加量至最大剂量 320 mg qd。

血糖控制良好,但 LDL-C 未达标,建议阿托伐他汀 40 mg qd + 依折麦布 10 mg qd(依折麦布肾功能不全患者无需调整剂量),目标 LDL-C

总 结

1. 糖尿病人群直接归类为心脑血管疾病的中高危人群,部分为极高危人群,应积极采取综合管理方案,实现心脑血管疾病的一级预防,糖尿病伴肾功能不全,使用相关药物时应参考 eGRF 值。

2. 每年随访,眼底检查,口腔牙齿检查,足部检查,尿蛋白肌酐比,肾功能等检查。

3. 每年注射流感疫苗,新冠疫苗上市后也应注射新冠疫苗。

4. 注射 1 剂 PPSV23 肺炎疫苗,10 年后加强 1 剂。

5. 乙肝抗体阴性人群应注射乙肝疫苗。

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题图来源 | 站酷海洛

参考文献:

1. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139:e1082–e1143.

2. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS):2019 ESC/EAS Guidelines for the managementof dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.European Heart Journal (2020) 41, 111188