干货｜糖尿病相关心肌病是否真实存在？为您揭开谜底
近年来，关于糖尿病心肌病是否真实存在一直存在争议，许多知名杂志，如《Archives of Cardiovascular Diseases》及《European Heart Joural》对此也进行了讨论。本文将根据循证证据来讨论糖尿病心肌病的真实性，并介绍其发生机制及干预手段，一起来看看吧。
糖尿病心肌病：现实还是幻象？
鉴于糖尿病患者多存在心脏结构和收缩、舒张功能的改变，1972年首先提出糖尿病心肌病的概念。
糖尿病患者如出现心功能不全，排除了高血压、结构性心脏病及缺血性心脏病等其他明确病因后，方可诊断为糖尿病心肌病。
两项动物试验结论显示，糖尿病可导致大鼠心肌结构的改变，其中之一就是心肌间质胶原堆积明显增加。并且随着病程的进展，糖尿病大鼠会出现心脏舒张功能和收缩功能减退，最终发生心功能不全。
而发表在Circulation杂志的临床研究也发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者室间隔厚度、左室后壁厚度及左室质量、质量指数均有显著增加，提示糖尿病导致患者心肌发生结构重塑。
此外，还有研究显示，糖尿病对心脏功能的影响与HbA1c水平相关，随着HbA1c水平的升高，糖尿病患者心衰的发病率逐步、显著增加。
基于上述证据，证明糖尿病对心脏结构、功能的影响确实真实存在。
糖尿病心肌病：发生机制及病理改变
一. 糖尿病心肌病患者的心肌病理改变
心肌细胞出现肥大、增殖，凋亡。
心肌间质纤维化：细胞外基质合成与降解失衡，间质胶原沉积增多，胶原比例失调，Ⅰ型胶原表达明显增多，心肌僵硬度增加。
冠状动脉微小血管病变：高糖介导的血管内皮细胞损害。
二. 糖尿病心肌病心肌功能演变的进程
早期：无明显心脏结构和功能的改变，仅出现心肌松弛能力受损、僵硬度增加，心肌血流贮备能力减退。
进展期：主要病理改变是出现了心肌间质纤维化、心肌肥厚，出现心脏收缩、舒张功能受损。
晚期：心肌纤维化进展，微循环障碍的多重因素的进一步恶化，心肌收缩、舒张功能进一步明显减退，进入临床心衰阶段。
三. 糖尿病心肌病发生机制
1. 代谢异常
糖代谢异常（糖毒性）
高糖环境下，能量底物供给和利用异常；葡萄糖有氧氧化减少。
通过AGEs、ROS（影响信号通路）等途径，诱导心肌细胞凋亡，间质纤维化。
脂肪酸代谢异常（脂毒性）
糖尿病心肌脂肪酸代谢增加：氧消耗增加，能量生成减少、效能降低。
脂质代谢毒性中间代谢产物堆积，加速心肌细胞凋亡、损伤细胞钙处理能力等。
2. MicroRNA
动物试验和人糖尿病心肌活检的结果证实，miR-499、miR-133a、miR-221、miR-34a等多种MiRNA的异常表达与糖尿病心肌病相关。
miRNA在糖尿病心肌病领域的作用：发病机制、干预靶点、生物标记物。
3. 多重因素相互作用
RAAS系统激活：高糖激活心肌组织RAAS；血管紧张素ll刺激心肌细胞肥大，间质成纤维细胞胶原合成增加、降解减少，心肌纤维化。
胰岛素抵抗（IR）：高糖诱导IR，葡萄糖利用障碍，心肌能量来源减少；IR可导致RAAS激活、交感神经系统激活、内皮素分泌，进一步恶化心功能。
基质金属蛋白酶（MMPs）及抑制剂：一般来讲，MMP降解心肌间质胶原，维持胶原合成、分解的动态平衡；高糖、血管紧张素ll诱导心肌基质金属蛋白酶（MMPs）及抑制剂表达异常。
自主神经功能和微循环病变。
细胞因子紊乱、氧化应激、线粒体解偶联、铜代谢紊乱，心肌微循环异常。
糖尿病心肌病：认识、现状及进展
在临床实践中，需认识和重视糖尿病对心肌损伤的作用。多数情况下，糖尿病应作为心衰多种致病因素之一来考虑。
糖尿病心肌病干预现状与进展
若糖尿病心肌病进展至心力衰竭阶段，则按照现行心衰指南给予治疗。糖尿病心肌病的治疗目标是早期发现糖尿病心肌损害，避免和延缓病程进展。但目前糖尿病心肌病治疗方面临床证据有限，尚无专门以及亚临床阶段的治疗推荐，如图。
糖尿病心肌病的检查手段
目前，针对糖尿病心肌病的检查手段包括超声心动图、心导管检查、心脏磁共振检查以及血清标志物等，如下图所示。
糖尿病心肌病的降糖与心脏兼顾
血糖管理需纠正糖代谢紊乱、改善高糖带来的心肌毒性。但糖尿病心肌病患者的血糖控制，缺乏临床研究的证据和支持。
SGLT-2抑制剂
研究显示，降糖药物中，获益最大的是SGLT-2抑制剂，不同降糖药对心功能不全的影响如下图所示。
因此，2019年欧洲ESC/EASD指南认为2型糖尿病药物治疗中，SGLT-2i超越二甲双胍，成为糖尿病合并心血管疾病或心血管高危/极高危患者单药首选。
小结
存在证据：大量基础与临床研究证实糖尿病心肌病的客观存在。
诊断现状：受认识水平和诊断手段所限，目前临床糖尿病心肌病诊断率较低，可能遗漏部分患者的诊断。
治疗现状：文献专注于糖尿病心肌病机制的探讨，治疗相关阐述相对粗略，同时缺乏临床研究的证据支持，及专门指南的规范。因此糖尿病心肌病的治疗目前主要参照相关指南。而新型降糖药物（SGLT-2i）的出现为糖尿病心肌病的治疗带来契机。
来源
李虹伟. 糖尿病相关心肌病是否真实存在. 长城会2020.
