浅谈乙肝与糖尿病的“亲密”关系

一天，我们发现一份明显异常的门诊患者血常规，诊断是“2型糖尿病”，结果似乎不符合病情，但标本外观和检测过程无异常。

▲图1 患者门诊血常规结果

按照复检规则，我们推血涂片复检，同时我又在LIS中查询，发现患者4个月前曾有住院史。下面是患者住院时的血常规，只是住院诊断更明确一些。

▲图2 患者4个月前住院时的血常规结果

后来经血涂片证实血常规结果真实，再加上有上述查询的结果，我们发出了报告。后来我查询患者病历，发现她的肝硬化是慢性乙肝引起的并发症。

我觉得像这种“慢性乙肝＋糖尿病”的患者似乎不少，其中还包括几个我认识的病人，这两者有什么关联呢？为此检验君查阅了一些文献。

1、慢性乙肝患者为什么容易合并糖尿病？

肝脏是参与糖代谢的重要器官，有储存、转化及输出葡萄糖的作用。轻度的肝损伤不易引起糖代谢紊乱，但慢性乙肝是一种进行性肝病，可发展为肝硬化或原发肝癌。

▶当人体发生严重肝损害时：

①葡萄糖激酶、糖原合成酶等活性降低，影响肝糖原合成及糖的分解利用；

②肝脏对胰高血糖素、生长激素等的灭活减少，造成它们在血浆中的浓度增高；

③肝细胞胰岛素受体减少，活性降低，促进胰岛素抵抗形成；

④肝硬化患者普遍存在门脉高压，门静脉分流使含有葡萄糖的静脉血通过侧支循环进入腔静脉，未经肝脏合成糖原；

⑤乙肝病毒除了具有嗜肝性，侵犯肝脏外，还具有泛嗜性，能损害包括胰岛在内的其它组织[1]。

总之，各种原因最终造成糖代谢紊乱：进食后不能及时把摄入的葡萄糖合成肝糖原，引起血糖升高；而空腹时因贮存的肝糖原较少，又可导致血糖降低。

有资料显示，在肝硬化患者中，60%~80%存在糖耐量减退，20%~30%最后合并糖尿病[2]。

这种继发于慢性肝实质损害基础上的糖尿病可称为肝源性糖尿病（HepatogenousDiabetes,HD）。

▶肝源性糖尿病诊断标准：

①糖尿病发病前有肝病史；

②无糖尿病既往史和家族史；

③有明确肝功能损害及肝功能障碍临床表现、生化检查或组织学证据；

④符合WHO制订的糖尿病诊断标准；

⑤血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变呈一致性；并排除利尿剂、糖皮质激素、降压药及避孕药等药物引起的糖代谢紊乱[3]。

2、肝源性糖尿病与原发糖尿病有什么不同？

肝源性糖尿病的发生机制、临床表现及治疗均不同于原发糖尿病。

由于肝源性糖尿病发病隐匿，临床上对慢性乙肝患者，应常规检测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白及胰岛素水平，以便及时发现糖耐量异常或肝源性糖尿病。

有研究发现，肝硬化合并糖尿病患者比无合并糖尿病者更易出现上消化道出血、肝性脑病、原发性腹膜炎和原发肝癌[4]。

肝源性糖尿病的治疗重点是积极治疗原发病，有效抑制乙肝病毒复制，改善肝功能，原则上禁用损伤肝脏的降糖药，宜选用对肝功能影响较小的口服降糖药或胰岛素。

对于血糖轻、中度升高者，经饮食控制、保肝和抗病毒治疗后，血糖可能得到良好控制。

3、糖尿病患者容易合并乙肝？

现在，受人民生活水平提高、人口老龄化和不良生活习惯影响，糖尿病的发病率逐渐增高。

糖尿病是一种全身性疾病，患者抵抗力降低，并且常需要监测血糖或注射胰岛素，增加了经皮肤而暴露于乙肝病毒的风险，乙肝病毒在环境中具有高度传染性，可经被隐性污染的医疗器械传播。

有研究发现，糖尿病患者感染乙肝病毒的风险是无糖尿病人群的1.5~2.1倍[5]。

糖尿病患者合并慢性乙肝后治疗难度更大，患者的高血糖状态，促使乙肝病毒大量滋生，同时还能抑制细胞的抗病毒功能。高血糖造成血浆渗透压增高，白细胞粘附能力、杀伤力和吞噬能力下降，不能有效对抗病毒感染。

因此，糖尿病患者最好积极接种乙肝疫苗并定期检查。

4、慢性乙肝患者和糖尿病患者有多少？

《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）指出，全球每年约88.7万人死于乙肝感染，其中肝硬化和原发肝细胞癌的病死率分别为30%和45%，我国一般人群HBsAg流行率为5%-6%，慢性乙肝感染者约7000万例，其中乙肝患者约2000万例[6]。

而2007-2008年，中华医学会糖尿病学分会的调查显示，18岁以上人群糖尿病患病率为9.7%[7]。慢性乙肝造成肝损害并易诱发肝源性糖尿病；高血糖降低人体抵抗力，易感染乙肝病毒。

慢性乙肝和糖尿病这两个常见的坏蛋互相“亲密”，形成恶性循环，共同破坏人类健康。