2021 ADA糖尿病诊疗标准丨以为糖尿病只有1、2型之分？那你就错了
2021年ADA的糖尿病诊疗标准（以下简称“标准”）在药物治疗上有了一些证据更新，标准中提到的治疗主要针对最常见的1、2型糖尿病。除了这两种常见糖尿病，糖尿病还有哪些类型？如何诊断这些类型的糖尿病？小编根据2021年ADA的糖尿病诊疗标准进行汇总，对最新标准的修订一睹为快。
01
循证证据的质量分级
标准的更新建立在科学证据的更新基础之上。自ADA首次发布临床实践指南以来，科学证据的评估和基于证据的指南的发展已有了很大的发展。2002年ADA建立了分类系统，对支持ADA建议的科学证据的质量进行分级（表1）。
表1 ADA“糖尿病诊疗标准”证据分级系统
根据支持建议的证据的质量，ADA建议被划分为A、B或C级，A级证据质量最佳，来源于设计缜密的临床试验或良好的荟萃分析，该类建议应用于适宜人群时最可能产生最优结局。E级为单独分类，其没有来自临床试验的证据，临床试验可能是不切实际的，或证据相互矛盾，主要来源为专家共识或临床经验。
02
糖尿病的常见分类
常见糖尿病包括以下几种：
1型糖尿病。由于自身免疫性β细胞破坏，导致绝对胰岛素缺乏，包括成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes of adulthood，LADA）；
2型糖尿病。由于在胰岛素抵抗，β细胞胰岛素分泌的逐渐减少；
由于其他原因造成的特殊糖尿病。如单基因糖尿病（e.g.新生儿糖尿病和年轻人的成年发病型型糖尿病）、外分泌胰腺疾病（e.g.囊性纤维化和胰腺炎）、药物或化学物质诱发的糖尿病（e.g.糖皮质激素的使用，艾滋病毒/艾滋病治疗中，器官移植后）；
妊娠期糖尿病。妊娠中期或晚期诊断的糖尿病，妊娠前没有明显的糖尿病。
由于1、2型糖尿病都会发生在儿童及成年人中，临床上一些个体无法明确分类为患有1型或2型糖尿病。未来将需要更好地描述β细胞死亡或功能障碍的众多通路，更精确地定义目前聚类为1型糖尿病和2型糖尿病的亚组，达到糖尿病的个体化治疗。
03
诊断测试
可基于空腹血糖（FPG），或口服75 g葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时血糖（2-h PG），糖化血红蛋白（A1C）标准等血糖标准进行糖尿病的诊断。
表2 糖尿病诊断标准
2-h PG值相比FPG和A1C分界点更能诊断前驱糖尿病和糖尿病。在A1C值和血糖值之间不一致的人群中，FPG和2-h PG更准确。
针对A1C检测，标准有以下几点推荐：
为避免误诊或漏诊，应使用经美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）认证并经糖尿病控制与并发症试验（DCCT）分析标准化的方法进行A1C检测。（B）
测得的A1C与血浆葡萄糖水平之间若出现明显的不一致，可能存在A1C测定干扰，并考虑使用无干扰的A1C测定或血浆血糖标准来诊断糖尿病。（B）
在与A1C和血糖之间的关系改变有关的疾病中，仅应使用血浆血糖标准来诊断糖尿病。（B）
除非有明确的临床诊断，一般确诊糖尿病需要2个异常测试结果（来自同一样本或2个独立样本均可）的支持。
04
新标准5大更新
与2020版糖尿病诊疗标准相比，2021版标准共有5点修订。
* 增加了有关术语LADA使用的讨论。
相比上一年有更多的临床研究检测在胰岛自身免疫人群中预防1型糖尿病的多种方法，并公布在www.clinicaltrials.gov和 www.trialnet.org/our-research/prevention-studies。
目前在研究环境之外还缺乏可接受和临床验证的1型糖尿病筛查方案，因此由于缺乏被批准的治疗干预措施，目前不建议对无症状的低危个体进行广泛的临床测试
相较上一年，有更多临床研究测试在具有自身免疫力证据的患者中预防和治疗2阶段1型糖尿病（stage 2 type 1 diabetes）的各种方法，并取得了可喜的结果，公布在www.clinicaltrials.gov和www.trialnet.org。
* 明确了使用即时医疗A1C检测（point-of-care A1C assays）诊断糖尿病的指南。
尽管即时医疗A1C检测可能已获得美国食品和药物管理局（FDA）的NGSP认证并已批准用于在临床实验室改进修正案（CLIA）规定和CLIA豁免的环境下监测糖尿病患者的血糖控制，但只有那些经FDA批准用于糖尿病诊断的即时医疗A1C检测方法才可以用于此目的，并且只能在这种检测被接受的临床环境中使用。
* 关于筛查艾滋病毒患者中的糖尿病和前驱糖尿病的建议以及有关该主题的文字讨论移至本节。
HIV患者在开始抗病毒治疗前、更换抗病毒疗法时、开始或更换抗病毒疗法3~6个月之后都应通过空腹血糖检测筛查糖尿病和前驱糖尿病。如果初步筛查结果正常，则应每年定期检查空腹血糖。（E）
* 在“囊性纤维化相关糖尿病（CFRD）”小节中添加了有关CFRD的早期诊断和治疗的证据，报道了CFRD的增加。
囊性纤维化基金会患者注册中心（The Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry）对3,553名囊性纤维化患者进行了评估，诊断出445名（13％）患有CFRD。
CFRD的早期诊断和治疗与肺功能的维持有关。欧洲囊性纤维化学会患者注册中心（The European Cystic Fibrosis Society Patient Registry）报告了随年龄（每十年增加10%）、基因型、肺功能下降、女性性别增加的CFRD。
* “移植后糖尿病（PTDM）”小节增加了一些研究证据。
在对152位心脏移植接受者的最新研究中，有38％的患者在1年后患有PTDM。PTDM的危险因素包括BMI升高、出院后胰岛素及出院前24小时的血糖值。
在伊朗的一项队列研究中，有19％的人在进行心脏和肺移植后患有PTDM。