一句话口诀，帮你管住糖尿病患者心血管风险！
2019年中国心血管病报告显示[1]，我国心血管病（CVD）死亡仍居死亡病因首位。其中动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的患病率和死亡率增长迅速是其主要原因，而大量的研究表明，高血压、糖尿病及血脂异常是导致ASCVD三个最重要的危险因素[2]。据最新调查结果，我国成人高血压患病人口达2.45亿， 糖尿病患病人口超过1.4亿，而血脂异常患病高达4亿！
同时，同一个患者身上常常高血压、血脂异常、糖尿病呈多病并存，门诊高血压患者中，合并血脂异常者超过65%，合并糖尿病者超过60%，高血压、糖尿病、血脂异常同时合并者近50%。
研究表明，高血压、糖尿病和血脂异常的合并人口增加以及人口老龄化趋势是我国ASCVD事件和死亡风险急剧增高重要原因。
糖尿病起病隐匿，相当多的患者是在因心脑血管疾病住院期间，经过全面检查才被首次诊断糖尿病，也就是说，很多糖尿病患者的首发临床表现可能是心、脑或肾疾病。
因此，应该对所有的心血管疾病、脑心血管疾病及肾脏疾病的患者进行糖尿病以及血压、血脂的筛查，及早发现，及早干预，及早达标，并维持长期达标管理。
近20多年来，已经有多个研究证实，与无糖尿病的人群相比，糖尿病患者发生心肌梗死的风险增加4倍，与确诊冠心病的患者再发心肌梗死的风险相当。因此，糖尿病也被称之为冠心病等危症。如果糖尿病合并高血压或已经有动脉粥样硬化的表现，则今后数年里发生心肌梗死或脑卒中以及心血管死亡的危险将大幅度增高。
近期我国的研究显示[3]，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者死于心肌梗死的风险增加2.4倍，死于脑卒中以及所有原因死亡的风险增加2倍。另有研究显示，我国成人糖尿病患者合并确诊ASCVD的比例高达32.2%，而这些患者属于ASCVD风险超高危的人群，意味着这些患者今后10年发生心脑血管事件的风险超过40%[4]。 的高危因素。CKD住院患者中，病因为糖尿病肾病者占26.9%[5]。糖尿病患者因心力衰竭住院率是非糖尿病患者的2倍，合并高血压以及ASCVD疾病是糖尿病患者发生心力衰竭的重要原因（包括收缩功能保持的心力衰竭和收缩功能下降心力衰竭）[6]。可见，治疗糖尿病还应重视降低肾脏结局事件发生（血肌酐翻倍、终末期肾病、肾脏/心血管死亡）和减少心力衰竭住院或死亡。
因此，糖尿病患者，一旦诊断明确，就属于ASCVD高危、极高危甚或超高危风险人群[7]，须立即启动全面综合的预防、治疗和管理心血管危险因素措施。必须强调，糖尿病患者的治疗不仅需要将血糖控制在合适的水平范围，以减缓微血管病变进展；从提高生活质量同时延长糖尿病患者的寿命而言，则必须大力强化对血压、血脂的控制达标以及立即启动具有改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物治疗，以预防或延缓其ASCVD进程，改善心血管和肾脏的预后。
严格管理糖尿病患者多重心血管危险是其治疗的重中之重。对吸烟、血压、血糖、血脂、体重等可纠正的危险因素进行积极干预，并力争治疗达标，并长期维持达标，才能有效延缓糖尿病患者ASCVD进程、最大程度降低CVD事件发生率。
STENO-2研究显示[8]，在生活方式改变的基础上，将血压、血脂和血糖控制达标[血压低于130/80 mmHg、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于2.6 mmol/L，糖化血红蛋白低于7%]，并长期维持，能够显著降低心血管发病风险56%，降低心血管死亡风险43%。近年来一系列的研究表明[9]，强化降胆固醇治疗使LDL-C进一步降低至＜1.8 mmol/L能够进一步降低ASCVD发病率和死亡率，LDL-C降幅越大，心血管临床获益越大。二甲双胍在糖尿病的降糖治疗中发挥了相当的作用，然而，尚未有严谨的随机对照临床终点研究（RCT）证实二甲双胍治疗糖尿病患者明确改善心血管预后结局。
实际上，国内外临床指南大多是推荐二甲双胍应用于肥胖或超重、不伴CVD证据的糖尿病患者，而对合并心血管疾病或心功能不全、CKD或肾衰竭、以及慢性肝病/肝衰竭的糖尿病患者，则须慎用或禁用二甲双胍。
2015年以来越来越多RCT研究表明，新型降糖药物如胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i：恩格列净，卡格列净，达格列净）治疗，不仅能够安全降低血糖水平，更重要的是，GLP-1RA和SGLT-2i能够显著改善糖尿病患者的心血管及肾脏转归结局，并且，这些临床获益独立于血糖水平的降低幅度[10]因此，国内和国际高血压及糖尿病指南均推荐，对所有糖尿病患者，应采取积极的生活方式改变（尤其强调戒烟）的基础上，强调血压、血脂和血糖的达标管理，血压<130/80 mmHg，LDL-C<1.8 mmol/L，HbA1c＜7%。
2019年“欧洲糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南”、2020年“中国糖尿病指南”和2021年“美国糖尿病治疗指南”均推荐[11]，对合并确诊ASCVD或ASCVD风险高危的糖尿病患者，无论其HbA1c水平是否达标，GLP-1RA或SGLT-2i都作为优先的治疗药物选择。在临床实践中，必须强化对糖尿病患者积极生活方式改变的同时，严格心血管危险的综合达标管理，以期最大程度降低心血管和肾脏不良转归事件发病和死亡风险，而达标管理是临床实践中促进医患双方落实有效治疗和管理抓手。
记住13080018712，即血压<130/80 mmHg +戒烟（吸烟0）+ LDL-C<1.8mmol/L + HbA1c<7% + GLP-1RA（1）和/或SGLT-2i（2）。13080018712——糖尿病患者心血管危险综合管理的达标密码。在临床实践中，尽早达标，长期维持达标，才能最大幅度降低糖尿病患者心血管和肾脏事件风险，提高患者生存质量，延长患者寿命。
山缨 教授
李勇教授
李勇教授，主任医师，博士生导师；现任复旦大学医学院内科学教授；复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师；复旦大学附属华山医院心内科副主任；华山医院心血管研究室主任；中国国家心血管病专家委员会委员；中国高血压联盟常务理事；中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员；中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员；中国医师协会高血压专业委员会常务委员；上海医学会心血管病学会委员，高血压学组副组长；Fellow，European Society of Cardiology （FESC）。
参考文献：
[1]《中国心血管健康与疾病报告》编写组. 《中国心血管健康与疾病报告2019》 要点解读. 中国心血管杂志 2020;25(5):401-10. doi: 10.3969/j.issn.1007-5410.2020.05.001
[2]Zhang G, Yu C, Zhou M, et al. Burden of Ischaemic heart disease and attributable risk factors in China from 1990 to 2015: findings from the global burden of disease 2015 study. BMC Cardiovasc Disord 2018;18(1):18. doi: 10.1186/s12872-018-0761-0 [published Online First: 2018/02/03]
[3]Bragg F, Holmes MV, Iona A, et al. Association Between Diabetes and Cause-Specific Mortality in Rural and Urban Areas of China. Jama 2017;317(3):280-89. doi: 10.1001/jama.2016.19720 [published Online First: 2017/01/24]
[4]超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识. 中华心血管病杂志 2020;48(4):280-86. doi: 10.3760/cma.j.cn112148-20200121-00036
[5]Zhang L, Zhao MH, Zuo L, et al. China Kidney Disease Network (CK-NET) 2015 Annual Data Report. Kidney Int Suppl (2011) 2019;9(1):e1-e81. doi: 10.1016/j.kisu.2018.11.001 [published Online First: 2019/03/05]
[6]10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl 1):S125-s50. doi: 10.2337/dc21-S010 [published Online First: 2020/12/11]
[7]中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）. 中华内科杂志 2020;59(1):18-22. doi: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2020.01.003
[8]Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358(6):580-91. doi: 10.1056/NEJMoa0706245 [published Online First: 2008/02/08]
[9]Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380(9841):581-90. doi: 10.1016/s0140-6736(12)60367-5 [published Online First: 2012/05/23]
[10]《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》工作组. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志 2020;35(3):231-38. doi: 10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002
[11]Diabetes Advocacy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl 1):S221-s22. doi: 10.2337/dc21-S016 [published Online First: 2020/12/11]