当糖尿病和高血压“狼狈为奸”

据统计，约30%～50%的患者在糖尿病初诊时已合并高血压。糖尿病和高血压同时存在的话，对心血管系统有非常强的危害性，只有积极干预和治疗，才能预防大血管和微血管并发症，预防心血管事件的发生，提高患者生存质量。

危险二重奏

大量的临床资料显示，糖尿病患者的高血压发病率明显高于正常人，为非糖尿病患者的2倍以上。成年人以患2型糖尿病多见，2型糖尿病和高血压可能具有共同的遗传物质。此外，2型糖尿病患者普遍存在着胰岛素抵抗，导致血糖升高。高血糖则会刺激胰岛分泌更多的胰岛素，从而造成高胰岛素血症。过高的胰岛素不但可促进肾小管对钠的重吸收，引起钠潴留，而且还会刺激交感神经兴奋，进而使血管收缩，外周阻力增加，血压自然升高。以上多种因素综合作用，最终就会导致高血压的发生。

而糖尿病和高血压可以互为因果、相互作用。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压患者的心血管风险增加2倍，二者并存时心血管危害的净效应是普通人群的4～8倍。高血压和糖尿病并存时，内皮细胞和血管功能受损更加严重，动脉硬化和动脉粥样硬化高发，患心血管疾病的几率可高达50%，其中冠状动脉性心脏病(冠心病)可高达25%，心血管疾病死亡的风险也明显升高。因此，糖尿病患者定期进行常规血压筛查很有必要。

确定合适的降压目标

我们知道，普通人群的正常血压范围是收缩压/舒张压<120/80mmHg，普通人群的高血压诊断标准为收缩压/舒张压≥140/90mmHg。对于糖尿病患者而言，当收缩压≥130 mmHg，或舒张压≥80mmHg，可择日复测血压，若结果仍是如此，即可确诊为糖尿病合并高血压。对于糖尿病合并高血压的患者，应综合性别、年龄、体重、吸烟史、脂代谢紊乱及靶器官损害等情况进行危险评估，以确定自己的降压目标。

对于糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较为年轻的患者，血压控制目标为<130/80 mmHg。

对于高龄(65岁以上)、健康状况较差、已发生靶器官损害或伴严重冠心病患者，要求血压<130/90 mmHg。

对于糖尿病合并慢性肾病患者：轻中度肾功能不全者，要求血压<130/80 mmHg;如果尿蛋白≥1g/d，要求血压<125/75mmHg;透析患者，要求血压<135/90 mmHg。

妊娠糖尿病患者，要求血压控制在110～129/65～79mmHg。

联合用药效果好

糖尿病合并高血压的治疗分为两方面：非药物治疗及药物治疗。非药物治疗包括调整膳食结构、减少钠盐摄入、戒烟限酒、纠正不良生活方式、控制体重、规律适度的运动及必要的心理疏导。药物治疗主要采用五大类降压药物：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB，分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类两种)、β受体阻滞剂以及利尿剂。药物治疗应遵循以下原则——

1.小剂量开始：初始治疗采用较小治疗剂量，根据病情逐步调整，避免过快、过度降低血压。

2.优选长效制剂：可有效、和缓、平稳地控制夜间血压与晨峰血压，减少血压昼夜波动，预防心脑血管事件发生。

3.个体化原则：根据血压水平、靶器官损害情况进行心血管风险评估，结合患者经济情况、药物耐受性、不良反应等诸多因素个体化地选择降压药物。

4.联合用药：高血压最佳治疗国际性研究(HOT)成果显示，超过70%的糖尿病患者需要2种或2种以上的降压药物联合治疗。在单药治疗疗效不满意时，即可采用联合用药方案。

目前，我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案如下：

两药联合：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB;ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。

三药联合：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂;ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。

四药联合：在三药联合基础上再加第四种降压药物

文/张爱玲

本文来自《家庭医药》