“糖”人街探案：糖尿病神经病变的真相来了！
*仅供医学专业人士阅读参考
糖尿病是由于机体分泌和利用胰岛素能力受损而导致的一类代谢紊乱性疾病，分为1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM），以T2DM最为常见，占疾病发病人群的90％以上！长期高血糖、高尿糖会引起眼、肾脏、神经等病变，是心脑血管疾病、截肢、失明等严重并发症的重要“同伙”！好小子，成功引起了我们探“泌”侦探所的注意！今天我们就要顺着糖尿病神经病变这一线索，来一桩“糖”人街办案！
Step 1 蛛丝马迹：
糖尿病背后的神经病变
▌ 糖尿病神经病变分型
糖尿病并发症中，以周围神经系统和自主神经系统受损为主，其中周围神经系统病变（DPN）更为常见。根据病变部位的不同，可以大致分为以下四种：糖尿病远端对称性多发性神经病变（a）、神经根病变或神经根病（b）、单神经病变（c）、自主神经病变（d），其中远端对称性多发性神经病变和植物神经病变最为常见。
糖尿病神经病变分型
▌ 糖尿病相关非创伤性截肢（NLEA）
糖尿病足是糖尿病患者最常见的并发症之一，严重危害患者生存和生活质量，同时也是全球非创伤性截肢的首要原因。
来~让我们掏出一份来自美国为期15年（靠谱！）的研究报告：对比2009年，2015年间美国轻微NLEA率和大型NLEA率分别上升了62%和29%！
再来细看年龄组成，NLEA率升高主要集中在中青年群体！18-44岁和45-64岁群体贡献了大部分的NLEA升高率，并呈现逐年上升趋势。（“泌”小探温馨提醒：咳咳~年轻银，少熬夜，多养生。）
https://care.diabetesjournals.org/content/42/1/50.figures-only#fig-data-tables
美国糖尿病相关NLEA率对比图
Step 2 分门别类：
糖尿病神经病变的独立风险因素
2019年美国糖尿病学会（ADA）提出，T2DM发生DPN的独立危险因素主要包括：年龄、病程、视网膜病变，并有研究表明视网膜病变的患者通常会有糖尿病性DPN。
一项德国的聚类分析，根据年龄、身体质量指数（BMI）、血糖、胰岛素自身抗体等指标，将糖尿病进行分型，包括：轻度年龄相关糖尿病（MARD）、轻度肥胖相关糖尿病（MOD）、严重自身免疫糖尿病（SAID）、胰岛素严重抵抗性糖尿病（SIRD）以及重度胰岛素缺乏性糖尿病（SIDD）。
这样分型有什么好处？通过临床表现和实验室检测结果，发现不同分型有其特异性的并发症。如糖尿病感觉运动型多发性神经病变（DSPN）更常见于SIDD组患者；心脏自主神经病变（CAN）则好发于SIDD和SIRD组患者，但5年随访后发现SAID、SIRD、MOD及MARD患者的CAN比例接近，也提示糖尿病DPN可能和胰岛素严重缺乏有关。
Step 3 各个击破：
不同糖尿病亚型DPN进展
T2DM和T1DM的DPN危险因素有所差异。经过探“泌”所仔细比对，“泌”小探发现，主要是小纤维神经病变（SFN）进展和检查指标变化的不同，并贴心总结如下：
表1 SFN进展和检查指标变化的不同
不同糖尿病亚型DPN特点对比图
注：糖化血红蛋白（HbA1cStep 4 “黑科技”上线：
快速侦破糖尿病诱发机制
据相关研究报道表明，DPN诱发机制与糖代谢紊乱、周围痛性神经病变和衰老密切相关。而疾病发生发展总是“暗戳戳”进行，不会事先知会一声~等到我们发现就为时已晚，咋整？话不多说，上“黑科技”！
表2 糖尿病DPN不同检测手段特性对比
注：核磁共振磷谱（31P-MRI）检测、皮肤电导分析仪（SUDOSCAN）、角膜共聚焦显微镜（CCM）。
Step 5 祖传秘方：
糖尿病DPN的治疗与预后
管住嘴：动物实验表明，高脂饮食带来肠道菌群的改变，对糖尿病DPN的发生发展有重要影响，所谓“一时重口一时爽，一直重口病就来”！还是少吃油腻食品，多吃蔬菜，均衡饮食才好哦~
足部治疗：糖尿病足具有高截肢率和死亡率，并且病程长、难治愈，对此，“泌”小探还有招儿！上法宝！
表3 三种治疗方法
注：同种异体骨髓间充质干细胞治疗（BM-MSC）、静电磁场治疗（SMF）、低温大气压等离子体治疗（CAP）。
热点一：加巴喷丁作为痛性糖尿病一线药物
根据2020年ADA指南，在普瑞巴林和杜罗西丁基础上，加入加巴喷丁作为糖尿病痛性神经病变的一线药物。
热点二：维生素B12或将列入检测指标做为T2DM患者的一线口服降糖药，二甲双胍不仅作为患者初始用药，并且贯穿整个治疗过程，但长期使用二甲双胍的患者容易出现维生素B12缺乏，而维生素B12缺乏也会导致糖尿病DPN。因此，DPN也需要对维生素B12进行检测。热点三：视网膜病变（DR）与下肢截肢（LEA）
在所有截肢患者中，有56％的患者存在糖尿病DR，这强烈提示DR与LEA有较为明确的相关性。
DR在糖尿病LEA患者中的比例图
▌ 欧洲糖尿病研究协会（EASD）
反教条概念
教条一：DR为糖尿病最早的微血管并发症？
研究发现神经纤维病变，如角膜纤维病变就是早于DR的糖尿病神经病变。
教条二：糖尿病SNF需要做皮肤活检？
皮肤活检是一种创伤性的临床诊断方法，但借助上述SUDOSCAN和CCM这种非创伤性、简便的诊断手段也能有效探测小纤维神经是否发生病变。
教条三：重点还在大纤维神经病变？
根据近几年的研究表示，SNF早于大纤维神经病变，因此想对疾病做到早干预，早治疗，也必须必需将研究重点放到SNF的检测上。
“泌”小探6步走，教你轻松侦破躲在糖尿病背后的神经病变！锁定“糖”人街探案，我们下个街口再见！
参考文献：
[1]Geiss LS，et al.Diabetes Care 2019.Jan42(1):50-54.IF15.27[2]ADA.Abstrack.579-Prevelence of an Risk Factors for Diabetic Retinopathy in Chinese Patients With Diabetes:A multicenter Cross Sectional study.[3]Zaharia OP,et al.LANCENT Diabetes and Endocrinal.2019 Sep 7(9):654-694.IF24.54[4]A 5-year longitudinal Examining Natural History of DNP.[5]Liver Fibrosis Score is Associated with DNP in Type 2 Diabetes Mellitus[6]https://doi.org.10.1016//52213.8587(19)3008.6[7]Willians BM,et al.Diabitologia.2020 Feb 63(2):419-430 IF7.113[8]RA.Maik.2019 EASD.diabetes neurology:a time to challenge the dogmatic.[9]Introduction.Standards of Medical Care in Diabetes.2019 Diabetes Care.2019 Jan42（suppl 1）51-52.
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