重磅！2021美国糖尿病指南更新，要点总结！

美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准2021版公布。该指南自1989年起每年更新，长期以来一直是糖尿病领域最新诊疗状况的风向标。

主要更新内容一览

1.增加推荐建议“9.13”和相关讨论，旨在提醒胰岛素治疗可能导致高盐血症。

9.13.（新增加）临床医生应该意识到胰岛素治疗可能导致高盐血症。可能的临床指征包括：基础剂量大于0.5 IU/kg、“睡前-晨起”或“餐前-餐后”血糖差异大、低血糖（有意识或无意识）和血糖波动大。出现相关指征应及时重新评估，以进行进一步的个体化治疗。

2.更新了“T2DM患者的降糖药物选择的总体途径“（见图1），与2020版ADA指南“药物选择路径“的区别包括（不限）：

新版指南将合并“慢性肾脏病”和“心衰”的T2DM患者的药物选择进行了分开指导，各自形成了独立的决策路径。

在“合并慢性肾脏病T2DM患者”的药物选择路径中，依“是否具有原始研究证据”将SGLT-2抑制剂药物的推荐级别进行明确区分——卡格列净、达格列净因具有肾脏结局的原始研究证据，推荐为此类患者的首选用药，在CVOTs研究中证实具有CKD获益的其他SGLT-2i列为次选。

3.更新了“T2DM治疗的药物特点及患者个体化因素”（见表1），与2020版的区别包括（不限）：

表1 药物特点及患者个体化因素

删除了SGLT-2抑制剂卡格列净有关截肢风险的FDA黑框警示；

细化了GLP-1受体激动剂有关甲状腺C细胞瘤风险的描述；

细化了GLP-1受体激动剂依据eGFR水平的用药注意。

新指南结合最新获取的临床研究证据，对糖尿病的诊断治疗与评估做出了推荐建议。在降糖药物治疗方面（第9章），其主要建议如下：

1.推荐二甲双胍作为T2DM患者的一线降糖药物；

2.启动二甲双胍治疗后，若患者能够耐受且无禁忌证，二甲双胍应该持续应用，必要时加用其他降糖药物；

3.单药治疗效果不佳者宜及早启动联合治疗；

4.若存在分解代谢表现（体重减轻）、高血糖症状、或A1C水平（＞10%）或血糖（≥16.7 mmol/L）重度升高，应早期启动胰岛素治疗；

5.治疗方案的确定应遵循以患者为中心的原则，结合心肾并发症、疗效、低血糖风险、对体重的影响、药物费用、不良反应风险以及患者的意愿综合考虑；

6.对于确诊ASCVD或具有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心衰的患者，应将经临床研究证实具有心血管获益的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂纳入降糖治疗方案中，无论A1C水平如何；

7.若条件允许，需要注射降糖药物时应优先考虑GLP-1受体激动剂而非胰岛素；

8.常规治疗后血糖不能达标者应及时增加治疗强度；

9.应定期（每3~6个月）评估患者治疗依从性。

图1 T2DM患者的降糖药物选择的总体途径

注：

1.药品说明书中明确标注能够减少CVD事件；

2.低剂量可能更耐受性，但CVD效应研究较少；

3.德谷胰岛素或甘精胰岛素U100具有经证实的CVD安全性；

4. 新一代的SU，低血糖风险较低，格列美脲经证实具有与DPP-4i相似的CV安全性；

5.留意不同厂家和地区的SGLT-2i说明书中对于eGFR（初始/继续）的要求有所区别；

6.恩格列净、卡格列净、达格列净经CVOTs研究证实能够减少HF风险以及延缓CKD进展。卡格列净和达格列净具有原始的肾脏结局数据，达格列净和恩格列净具有原始的心衰结局数据；

7. 经证实的获益意味着说明书中标注可减少此类人群的心力衰竭事件；

8.参考第11节：微血管并发症和足部护理；

9.低血糖风险：德谷胰岛素/甘精胰岛素U300＜甘精胰岛素U100/地特胰岛素＜NPH胰岛素；

10.体重降低获益：索马鲁肽＞利拉鲁肽＞度拉糖肽＞艾塞那肽＞利西拉肽；

11.仅考虑费用的前提是，患者不存在共病以及高风险（如未确诊CVD，低血糖风险低，无需刻意降低体重或无体重相关的共病）；

12.应考虑不同国家和地区在药品价格方面的差异性。

参考资料：

American Diabetes Association.9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2021 Diabetes Care 2021 Jan; 44（Supplement 1）: S111-S124.https://sci-hub.se/https://doi.org/10.2337/dc21-S009

排版：瑞雪 | 审校：兰叶