甲状腺有毛病，居然不用管？！| 一周资讯

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一周资讯第183期，这次我们来聊聊甲状腺！本文提要耄耋福利：甲状腺即使有问题也不用怕？一箭双雕：糖尿病和甲状腺一起治更好！改变观念：别听到甲状腺癌就惊慌失措！1耄耋福利：甲状腺即使有问题也不用怕？DOI:10.1089/thy.2020.0567.甲状腺素影响几乎所有组织和器官的细胞代谢水平。对中青年而言，甲状腺功能稍有一点不正常就有可能影响健康，好在亚临床和临床显著的甲状腺功能障碍并不难发现，相应的治疗也并不困难，中青年患者接受治疗就可以改善预后。然而，最近发表在Thyroid上的研究发现，不同甲状腺功能状态对老年人可能没有什么影响。图1.1 研究发表于Thyroid这项研究使用了国际纵向老年人研究联盟（TULIPS）中来自荷兰、新西兰、英国和日本四个国家的前瞻性队列，共涉及2116名平均年龄87岁的参与者。其中，105人临床甲状腺功能减退（简称“甲减”）、136人亚临床甲减、1881人甲状腺功能正常，60人亚临床甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）、4人临床甲亢。研究人员比较了不同甲状腺功能状态的老年人在日常生活、功能状态和死亡风险上的差异。与甲状腺功能正常的参与者相比，甲状腺功能障碍的参与者在格罗宁根活动限制量表（GARS）中的日常生活功能、简易智力状况检查法中（MMSE）的认知功能、老年抑郁量表（GDS）中的抑郁症状和握力上的表现并没有差异。这意味着，年纪大了，即使甲状腺不太好，可能也能活得不错。同时，甲状腺功能对于5年后的生存似乎也没有影响。与甲状腺功能正常的参与者相比，临床甲减（HR 1.0，95%CI 0.6-1.6）、亚临床甲减（HR 0.9，95%CI 0.7-1.2）和临床甲亢（HR 1.5，95%CI 0.4-5.9）、亚临床甲亢（HR 1.1，95%CI 0.8-1.7）均不影响老年人的死亡风险。在排除使用了影响甲状腺功能药物的参与者后，结果也没有差异。也就是说，年纪大了，即使甲状腺不太好，也不会影响寿命。图1.2 研究的通讯作者Robert S.Du Puy研究人员表示，对亚临床甲状腺功能不全的老年人开展治疗疗效并不明确。目前，指南建议对65岁以上的亚临床甲状腺功能不全患者进行常规或试验性治疗，但要个体化治疗，严密监测甲状腺指标。值得玩味的是，甲状腺素治疗对老年人效果不佳可能并不是药的治疗不好，而是诊断上就出了问题。此次研究发现，甲状腺素水平似乎对老年人影响不大，甚至采用所谓的“正常”水平去评估老年人的甲状腺功能都不一定合适。研究人员指出，在未来需要关注年龄相关性甲状腺病理生理变化，重新定义老年人的甲状腺功能参考范围，评估这些检查以及相关治疗对于老年人健康和预后影响。REF：Du Puy R,Poortvliet RKE,Mooijaart S,Den Elzen W,Jagger C,Pearce SH,Arai Y,Hirose N,Teh R,Menzies O,Rolleston A,Kerse N,Gussekloo J.Outcomes of thyroid dysfunction in people aged 80 years and older:an individual patient data meta-analysis of four prospective studies(TULIPS consortium).Thyroid.2020 Oct 3.doi:10.1089/thy.2020.0567.Epub ahead of print.2一箭双雕：糖尿病和甲状腺一起治更好！
DOI:10.1111/1753-0407.13118.近年来，代谢性疾病的发病率显著增加，糖尿病和甲状腺疾病是两种最常见的内分泌疾病，两者往往会同时发生在同一个患者身上，甲状腺功能障碍对糖尿病患者有影响。最近，发表在J Diabetes的研究就在中国人中分析了甲状腺功能与血糖代谢之间的关系。图2.1 研究发表于J Diabetes这项来自中国国家代谢管理中心（MMC）的研究，纳入了来自上海市第一人民医院的2000名甲状腺功能正常的社区居民，分析了糖代谢状态和甲状腺功能之间的关系。其中132名葡萄糖耐量正常，147名为糖尿病前期，505名为控制良好的糖尿病患者（HbA1c≤7％），1216名为控制不佳的糖尿病患者（HbA1c＞7％）。分析结果显示，游离三碘甲状腺素（FT3）和游离四碘甲状腺素（FT4）的水平与HbA1c水平呈负相关（P＜0.05），与估计的葡萄糖代谢清除率（eGDR）呈正相关（P＜0.05）。经MMC的规范化治疗后，控制不佳的糖尿病患者血糖和胰岛素抵抗显着改善（P＜0.001）。同时，FT3水平升高（4.51±0.78 vs. 4.68±0.87 pmol/L；P＜0.05），反FT3水平（1.03±0.24 vs. 0.92±0.25 nmol/L；P＜0.001）和促甲状腺激素（2.18±0.77 vs. 1.97±0.70 mIU/L；P＜0.001）则有下降。图2.2 研究通讯作者王育璠教授甲状腺激素在葡萄糖代谢中起重要作用。FT3水平高与胰岛素抵抗改善、糖异生水平降低及胰高血糖素的抑制作用特别相关。反之，甲状腺激素水平的降低也与周围胰岛素敏感性和葡萄糖耐量下降有关，通过治疗甲减可以改善胰岛素敏感性。而最近的研究表明，在甲状腺功能正常的参与者中，甲状腺功能可能会随着代谢状态的变化而波动。研究人员指出，血糖水平越高，正常范围内的甲状腺激素水平越低。随着血糖水平和其他代谢指标的改善，FT3和FT4升高，而反T3和TSH降低。这项研究的结果支持这一观点：糖尿病患者的甲状腺素指标虽然均在正常水平之内，但游离甲状腺激素水平降低还是与高葡萄糖和胰岛素抵抗有关；而经过规范的降糖治疗，2型糖尿病患者的代谢状态改善后，甲状腺激素水平恢复正常。REF：Gu L,Yang J,Gong Y,Ma Y,Yan S,Huang Y,Wang Y,Peng Y.Lower free thyroid hormone levels are associated with high blood glucose and insulin resistance and normalize with the metabolic improvement in type 2 diabetic mellitus with euthyroid.J Diabetes.2020 Sep 27.doi:10.1111/1753-0407.13118.Epub ahead of print.3改变观念：别听到甲状腺癌就惊慌失措！
DOI:10.1089/thy.2020.0330;10.1089/thy.2020.0233.随着检查手段的进步和人们健康意识的加强，人们脖子上的甲状腺结节全都被“水平太高”的超声医师发现了，其中甚至有一些被诊断为低危甲状腺乳头状甲状腺癌（PTMC）。患者一听到癌可就慌了！由此可见，甲状腺癌的管理问题在临床愈发重要。最近，发表在Thyroid上的文章就这一问题进行探讨，提出并非所有甲状腺癌都有必要切之而后快！图3.1 研究均发表于Thyroid对PTMC的管理而言，日本可能颇有发言权。1990年代，日本就开始了针对PTMC的前瞻性主动监测观察性试验。研究结果提示，主动监测逐渐在全世界范围内得到推广，以避免过度治疗。不过，并非所有的PTMC患者都适合主动监测，许多医生和患者也并不愿意在日常实践中应用这一管理策略。最近，日本内分泌外科协会总结相关经验并在指南中指出，低危PTMC（T1aN0M0）患者可以采用主动监测的管理策略，如果能够合理开展PTMC的主动监测可以安全、低成本地维护患者的生活质量，并非所有患者都需要来一刀。而以下患者则应进行手术治疗：

• PTMC伴临床淋巴结转移、远处转移、因癌浸润导致喉返神经麻痹或突入气管腔的患者需要立即手术；

• 细胞学上怀疑肿瘤具有侵袭性的应立即进行手术；

• 建议邻近气管或喉返神经走行的肿瘤立即手术。

图3.2 甲状腺与喉返神经的位置关系关乎是否手术制定指南的医生们很淡定，但患者们是真的很慌！一项来自美国的研究指出，患者对这种避免开刀和过度治疗的管理策略可能并不太领情，只要发现了肿瘤就老想要开刀。这项研究纳入了85名最近被诊断为甲状腺乳头状癌或具有不确定性甲状腺结节的患者，通过半结构式访谈的方式了解了他们诊疗期间的心路历程。结果发现，患者在诊断后往往感到震惊、焦虑、恐惧，并且强烈要求“摆脱困境”，因为“这是癌症”！常常会紧迫地想要“完成”手术。无论是已确诊为甲状腺乳头状癌，还是甲状腺结节性质上尚未确定的患者，都会感觉癌症或结节“仍在那里”并且“可能正在扩散”，只有开一刀才能“解决”这一问题。图3.3 患者甲状腺癌诊疗期间的心路历程虽然，临床上也开展了患者教育，告诉患者他所患的甲状腺癌生长缓慢，但这些话语并不能让患者放心。患者的情绪反应可能会阻碍甲状腺乳头状癌降级管理指南的实现。研究人员指出，在治疗甲状腺癌的过程中，医生可能不仅要关注到疾病本身，还要照顾到患者的心理状态，大家可能真的太想“开刀”了！REF：[1]Sugitani I,Ito Y,Takeuchi D,Nakayama H,Masaki C,Shindo H,Teshima M,Horiguchi K,Yoshida Y,Kanai T,Hirokawa M,Hames KY,Tabei I,Miyauchi A.Indications and strategy for active surveillance of adult low-risk papillary thyroid microcarcinoma:consensus statements from the Japan Association of Endocrine Surgery task force on management for papillary thyroid microcarcinoma.Thyroid.2020 Oct 6.doi:10.1089/thy.2020.0330.Epub ahead of print.[2]Pitt SC,Saucke MC,Wendt EM,Schneider DF,Orne J,Macdonald CL,Connor NP,Sippel RS.Patients'Reaction to Diagnosis with Thyroid Cancer or an Indeterminate Thyroid Nodule.Thyroid.2020 Oct 3.doi:10.1089/thy.2020.0233.Epub ahead of print.

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