糖尿病与肌少症-徐慧君
徐慧君 博士
大家分享这个主题。我不知道大家最近有没有发现糖尿病和肌少的比例其实近年来不断的攀升，而且盛行率也随着老化不断的增加，这两者之间其实它的发生是互为因果关系，而且都是造成失能的重要的因子。现在的临床上也非常重视，在糖尿病控制以外肌少也是在糖尿病病人，尤其是高龄糖尿病病人需要去注意的一个很重要的一环。
所以我们今天跟大家好好的讨论一下，糖尿病跟肌少。首先我们先要去理清，肌少他并不等于是衰弱，肌少，它本身就是一种疾病，它是一种全身性的骨骼肌肉的减少，也会随着我们的年龄增加而增加，大概它的盛行率大概是7~10个百分比。那衰弱，它其实是一个一种症候渠道，通常都是多种的生理系统异常，造成身体功能的下降，而且超乎原来的年龄，以至于没有办法去因应外界的一些压力，甚至维持正常的身体的功能。
一般来讲他的盛行率大概8~23百分比。糖尿病通常会合并多重的疾病，尤其是高龄的糖尿病病人，他有可能还会合并肌少，甚至认知功能下降这些问题，这些会加速衰弱的发生，然后导致失能了增加住院的跟死亡率的发生。我们其实在过去的研究里面，我们看到这是一个前瞻性的研究，它针对4000多名，53岁以上的参与者，追踪了大致是4年左右，发现小腿围越大，比如说男性的小腿围大于等于30公分，女性大于等于27公分，这样这群人他的一个存活率会比较高。
所以就发现说小腿围他的一个是预测存活率的很重要的因素。再来就是我们进一步去了解体位跟存活率有没有关系，这个是针对一群糖尿病病人，66岁以上到96岁的，糖尿病病人将近600多名的案例，他们总共分成三组，这三组包括正常、过重、肥胖去看他们的体位跟存活率，当然最后发现体位并不是主要的一个存活率的预测因子，反而是肌肉量越高，它的一个存活率越高。所以各位可以看到绿色的这条线，其实这是肥胖的病人，我们可以发现说即使还是肥胖的，但是他的肌肉量越高，它的一个存活率事实上会比正常体位还要来的存活率还要来得高。
肌少，他的英文我们叫sarcopenia，它是希腊文，他两个希腊的一个字根合在一起，他的意思就是肌肉量不断的一个流失，那他是在1988年的时候一场关于老人营养跟健康的研讨会里面首先被提出来的。通常针对sarcopenia的一个定义，肌少的病例定义，其实它就是三项，第一个就是低的肌肉的肌肉力，还有就是低的肌肉量跟低的身体的活动的功能，只要符合这三项，那就是被定义为肌少，当然肌少它还是会有一些分类，在原发行性的部分通常都是跟老化有关系，反正随着我们的年龄的增长，我们的肌肉一定会有相当程度的一个流失，但是继发性的它是可能跟后天的一些疾病、活动量、营养不良等等这些是有关系这些其实可以经由我们疾病的控制或者是生活形态的一些改变，他都可以去延缓肌少的一个发是闹。好当然肌少，他也有分歧，要我们刚刚说过他的操作肌少的操作性定义包括了肌力减退，肌肉量减少，还有身体活动活动功能下降，如果是符合这三项都有，那表示它是有严重的肌少症，如果只符合两项，他就是确诊是肌少，如果只符合一项肌力减退，他就是肌少前期或者是可能肌少症，所以这是它的一个分类，大家单知道一下，通常极少我们都会有一些测量工具，当然我们都是采用亚洲的肌少症小组的测量的方式，因为针对肌力肌肉量身体活动功能，所以根据亚洲的肌少症的小组，他们的一个规定，在肌力的部分只要2选1要可能可以选握力，或者是可以选起做5次，其中一项择一即可。
肌肉量的部分也是有三三种方式，我们也是择一选择一种就可以了，还有身体的一个活动功能的测量。好，我们来看一下，其实在2019年亚洲的肌少工作小组针对于这三类的肌少的测量，他有新的一个缺点，比如说针对握力的部分，他的一个新的标准就是男性的小于18公斤，女性小于18公斤，他的站座5次，他只要大于等于12秒，他就确定它是异常的。另外有关于肌肉量的部分，如果是测肌肉量，我们通常都是用asm这样的一个测量，男性是小于7.0，女性是小于等于5.71。
另外就是行走速度，行走速度的部分现在是以每秒钟小于一公尺来计算，所以如果说我们是走6公尺，就是小于6公尺的话，那就是小于6秒才是正常的，大于6秒就是异常，这个就是inbody，我们去测量有关肌肉量，我们可以看最右边SMI就是肌肉量，不瞒各位说这个是本人的inbody的一个测量，所以当我看到我的肌肉量是5.4的时候，这算是异常，所以这个是肌肉量是偏低的一个情况，大家可以看到的，虽然是体位是在正常BMI也是正常，但是你可以很明显的看到骨骼肌的肌肉量是偏低，体脂是偏高，那就代表说不要认为自己的体位正常，就表示自己是没有问题的，还是要去看你的肌肉量到底够不够，因为从我们刚才的给大家的一个研究，你会发现说肌肉量它其实是决定存活率的一个很重要的关键。
好，除了刚才的一个测量方式，其实还有一个量表，它叫SARC-F，SARC-F的量表它是一个很简单快速的量表，这个量表其实在很多的研究都有备用被应用到一，因为他如果说在社区在没有任何测量工具的情况之下，它是可以利用这样的一个量表来快速的去筛检，可能疑似的肌少病人。好，这是2020年所发表的亚洲肌少小组，然后他们对于肌少测量的一个流程，如果你今天是在一个社区，你在社区你要去做一个筛检，你要做你要去发现这种异常的个案，用最快速的方法就是我刚提到的SARC-F。这个量表它可以快速去筛检，只要它大于等于4分，他就是疑似个案或者是说我们只要测两个小腿围就好了，小腿为男性是小于34公分，女性是小于33公分，好疑似的个案我们可以再进一步的再去做测量，比如说我们再进一步的去量侧，他的肌力我们去用握力器，然后去看他的肌力的一个状况，男性要小于28公斤，女性小于18公斤，他就是肌力太低要或者是说我们刚刚说做身体功能，他去站座5次，那5次的时间如果大于等于12秒，就表示他有异常，这个就是疑似有肌少的这些个案，这时候我们可能就要去介入一些生活形态的改变，比如说像饮食或是运动的介入等等。
好，如果今天是在医疗单位，我们怎么去筛检个案?第一个当然我们看到临床个案它有一些条件，比如说这个病人突然发现他的一个身体功能有一些限制，他走路不稳，或者是他的步数变缓慢，或者是说他突然之间他的体重下降很多，或者是你发现他有一些认知障碍，或者是有一些抑郁的情绪，还是你有评估到说他有反复性的一个跌倒的一些问题，还有他营养不良或者是他有一些慢性的疾病，包括糖尿病，慢性肾脏病变，或者是肺部的阻塞性的肺疾病等等，或者心衰竭，这些其实都是临床上的高危险群。像这种个案其实我们就可以帮她做小腿围的测量，或者是做SARC-F。好，如果他都符合了这些的条件，我们再进一步地帮他做肌力的测量，还有就是说身体功能的测量，甚至还可以再做inbody去确诊他是积少还是严重的一个肌少的问题。
通常在临床上会造成肌少的原因，大概有这些，包括说他平常他的活动量很少，它不太动的，或者是一些遗传因素基因的一些影响，还是内分泌的因素影响，或者是说他本身他的身体有一些炎症的反应，或者是他营养不良所造成的，这些都是可能会造成极少的原因，当然有一些是我们没有办法改变的，比如说像遗传因素的部分，不过我们可以改变的是什么?
当然就是我们增加我们的活动量，然后减少炎症发生，这个炎症发生跟疾病的控制是有关系的。还有就是适当的一个营养摄取，这些都会延缓的肌少症的一些产生。好，当然临床上会有一些药物，他可能也会去影响到我们的肌肉功能，或者是说对就肌肉会有一些帮助，或者是伤害哪一些药物可能会有一些影响，我想这是给大家参考。
比如说血脂的药的，statins类的，磺脲类的血糖的药物及Glindes，这些可能相对来讲它对于肌肉功能可能会有一些比较不好的影响，但是有一些要向ACE之类ARB的药物或是双胍类的，还是TZD或者是肠泌素这些，还有痛风的药物，还有像这种吸入性的交感神经兴奋剂上面，或者是维他命D，这些可能跟我们的肌肉功能会有帮助，这些可以提供大家做一些参考。糖尿病对于肌肉会不会有什么影响?我们来看一下，我们都知道说糖尿病如果说控制不好，在高血糖的情况之下，我们可能会产生一些内壁功能的炎症的反应，有这些反应有可能活动力就会下降，或者是说我都知道说胰岛素组阻抗会造成生长激素的下降，这些会造成蛋白质的合成减少，蛋白质合成减少，肌肉量就会下降，或者是老化，会造成有一些荷尔蒙的改变，这些改变也会造成活动力下降，还有糖尿病神经病变了，因为神经病变肌肉会有一些去神经化，或者是说运动细胞会有一些传导不良的问题，这些都会造成肌肉的强度下降，好，这些其实都是造成肌少的原因。
所以整体来讲，糖尿病会造成肌肉的会影响到肌肉，包括它是因为他可能会破坏到肌肉的细胞，它会造成蛋白质生成减少，然后它会造成身体功能的减弱，这些都是临床上我们要特别去注意的。有关于糖尿病的病人的肌少的一个盛行率，这是日本的一个研究，从这里研究里面我们发现针对65岁以上的老年人，不管是男性或是女性的，它的一个盛行率大概就是15百分比左右，也就是说大概每6~7位65岁以上的糖尿病患者，就会有一个是患有肌少的状况。再来就是我们大陆这边的学者的研究也发现说在2型糖尿病病人的一个讲者，他们的一个肌少风险相对于没有糖尿病的病人来讲是高出很多，我们可以看到肌少的一个发生率，大概是14.8百分比，没有糖尿病的是11.2点百分比，这是韩国的研究，韩国的研究就针对有糖尿病跟血糖控制的一些状况去看一下他的一个肌肉量。从左边的这张图里面我们看很明显的看到，当血糖控制越高，他的一个肌肉量会越少。
另外在右边这张图我们也可以看到，当血糖控制越差，它的一个身体的活动的功能也会越差，SPPB它就是一种身体活动功能的一个测量，测量包括说它对于平衡感还有肌肉力的一个测量，所以你可以看到糖化在大于8.5以上的病人，他的一个测量的部分就是有关身体功能的一个测量，跟他的分数都会特别低。我们来看一下我刚刚提的身体活动的功能量表，他最主要就是在测我们的平衡感，还有肌力，他只要分数在0分到9分就是9分以下，就表示他的行动能力是有障碍的。
这个研究其实也很明显，可以看到不管是男性或女性，只要是有糖尿病的病人，他在大腿的一个肌肉量都明显的低于没有糖尿病的病人。所以从过去的研究里面，其实也证实糖尿病的老人跟健康的老人相较知晓在肌肉量跟肌力都会在减少三十百分比左右。而且也发现过去研究也发现说2型糖尿病罹患肌少症是一般人的三倍，所以亚洲肌少症工作小组，他们特别提到2型糖尿病病人需要去筛检肌少症，因为他是2型糖尿病最常发生的慢性的合并症之一，所以我们现在临床上我们要去注意的，我们有没有开始做这样的一个筛检，因为当你发现他有前期或者他有疑似肌少症的问题，你会积极地介入造会影响到后面去避免它可能会造成衰弱或是失能这样的一个问题产生到。
好，肌少要怎么评估，我们刚刚说过它有三种的评估的项目，我们在临床上要怎么做呢?好，首先我刚刚提到最简单的SARF量表，SARF量表它总共就是有5项，他题目非常简单，他只要大于4分就表示他可能有肌少的问题。我们来看一下，第一个他问肌力，那就是问病人说当你提起大概10磅重的物品是否有困难，10磅重大概就是5公斤左右，像台湾的矿泉水大瓶的大概就是5公斤，你们看看你们日常生活中有什么东西是刚好五公斤，你可以用当比喻要问病人，你举起提起这个东西有没有困难?这是你可以很具体的去询问病人。第二个就是步行，你问他说你走路很快，一个房间有没有困难，或者是第三个起立，你从椅子或是床上起坐是否有困难，有些人他站起来还有困难，他需要去辅助一些东西他才有办法站立有一些困难，另外上楼梯他爬10个台阶是不是有困难，需不需要协助?还有跌倒，他过去一年内他有没有曾经跌倒过好这个分数它其实很快就可以拼出来了。
好，另外就是肌力的测量，基地测量我们可以用握力器，我的握力器的就是请病人他可以站立，然后手持的握力机，然后当然就是他的手臂要自然的伸直，or在身体的两侧，我们先会测惯用手，有些人的惯用手是左手，有些人是右手，所以你要问他他最习惯是用哪一只手?他用他最大的力量抓握，大概持续5秒钟，我们通常都会请他中间可能要休息15秒，会加测两次，然后取最佳的成绩。
好，这个就是标准，它只要是男性小于28，女性小于18就表示他有肌力不足的问题。好，再来就是下肢肌肉的强度的测量，其实两个跟前面取一个就可以了，他请他两手抱胸前，然后不要靠着椅背，然后用最快的速度坐站5次，我们去测量这5次的时间大概有多长。通常如果它大于等于12秒，就表示他在下肢的肌肉的强度是不足的。
另外就是身体活动功能的检测，我们会会做一个标示，就是三公尺，然后让他折返吗?通常它的一个时间一秒钟要小于1公尺，所以如果是做6公尺的话，它其实就是要小于6秒他才是正常，如果大于6秒的话表示他的身体活动的功能是不良的。好，这个是inbody，我们在这边是用inbody去测量它的身体的脂肪骨骼肌中还有身体的质量指数，男性是小于等于7，女性是小于等于5.7。
好，另外就是肌肉量的一个量测，这个是侧小腿围，通常我们会请病患他们坐着，然后他的大腿跟小腿呈垂直的，而我们将不吃环绕他的小腿肚，我们找到最大的一个直径，然后绕一圈就可以测出它的一个小腿围。这个是标准男性是小于34，女性是小于33，我们刚刚讲到的测量讲到了诊断，当我们发现说这个病人他有疑似肌少前期或者是他已经确认肌少了，我们要预防它变成一个严重的肌少，甚至变成衰弱，避免它产生失能，当然我们就要有一些介入，好，极少的一个预防跟介入，其实有三个重要的部分，一个是营养，再来就是运动，最后就是疾病的控制。好，针对营养的部分，其实在过去要有研究，有提到适当的营养介入能够延缓还有改变，造成不良的影响，所以有研究建议老年人应该要摄取足够的膳食的热量，还有蛋白质的一个摄取量。
当然就是适度的维生素的一个摄取，其实对老年的糖尿病病患其实有很大的好处。其实过去的研究也发现，像蛋白质、维生素D、B群、抗氧化，w-3这些东西其实和肌少的它都是有相关的，甚至有研究发现肌少症的老年人在饮食中的一个营养的摄取，像我们w-3的脂肪酸、维生素B群、叶酸、维生素E跟鎂等等，这些会比非肌少症的老年人他们还要少大概10~18个百分比，所以这是我们在临床上可能对于这些微量的元素的一个营养摄取，我们可能要再进一步的去了解，看一下我们的病人他们在这方面的摄取是不是明显的有比较少的一个情况，当然这个是需要营养师的一个详细的评估才能够去了解的。
所以这个是我们在这几个营养素还有热量摄取，针对这些部分一一跟大家做一些说明。首先适当的体位。过去国外对于老年人的体位评估，他们是建议高龄者如果BMI小于22会增加罹患肌少症的一个风险，但是如果是大于30，又会因为肥胖造成是毕竟致病或者是致死率的一个增加。
因此建议高龄者的B MI大概就是在22~30较为合适。但是目前对于亚洲高龄者的BMI并没有一些循证的建议，所以我们可以去参考国外的研究。另外在足够的热量摄取的部分，其实在各国的研究有建议有50岁以上的民众每日的热量需求，其实最好建议在每公斤体重30大卡可能会比较适当，也可以因应它的一个身体的活动。
因为老年人他的一个身体的功能的改变，他可能牙口不良，那是比较常见的营养摄取不足的一些问题，要也会导致体重减轻、肌肉流失这些状况。所以高龄的这些老年人他们的营养不良的风险，然后再加上说他有糖尿病或是其他慢性疾病的一些饮食原则的限制，那会造成它的热量的摄取就可能会产生不足。所以在国内外针对老年人的一个热量的需求的建议，还是希望可以维持在每公斤体重的25~35大卡这样的一个摄取，可能对老年人来讲是会比较理想的。
那就是蛋白质的建议。其实一般来讲，老年人因为蛋白质摄取可能会比较不足有可能会导致肌肉蛋白的分解为比合成来的多。当然也会随着他的年龄的增长，它对于蛋白质的合成的刺激也会逐渐的消弱，所以高龄者有可能会因为蛋白的蛋白质的摄取不足，还有蛋白质的可能利用率下降，还有蛋白质的需求增加等等这些因素，他就有可能会造成它的一个肌肉流失，所以它需要的一个蛋白质的量更多蛋白质的建议摄取量，我们参考DIS在今年的修订里面的建议就是每日的蛋白质的进行摄取，每公斤体重是0.9~1g。在国外的研究也发现说，如果给予每公斤体重0.8克的蛋白质，没有办法去阻止高龄者的身体的肌肉量的流失，所以蛋白质的摄取到至少要提升到每公斤体重1~1.2克，这样子才可以减少肌肉量的流失，还有维持骨骼的健康。
根据欧洲老龄医学会，还有临床营养代谢协会在2014年见到，他们建议健康老年人应该要摄取公斤体重1~1.2克的蛋白质，要其实跟我们刚才所提的DRIs是一样的，他也特别提到说老年人可能会合并一些急性或是一些慢性疾病，像糖尿病等等，这时候在蛋白质的建议就要再增加到每公斤体重的1.2-1.5g。当然了，如果他的活动量是可行的，还是需要建议要今天还要进行一些运动训练，可以增加一些阻力的训练作为他每日训练的一个部分，除了蛋白质的摄取量以外，每一餐的蛋白质分配也很重要。因为过去也叫发现说高龄者每餐需要蛋白质大概是25~30克，他为什么需要那么多呢?因为他们有提到过，这里面含的2.5~2.8克白氨酸，它是一个重要的东西，它可以刺激肌肉的合成，因此要避免将蛋白质集中在某一餐，希望可以去分配，每一餐都有足够的蛋白质，这样才能够去达到刺激肌肉合成的效益。白氨酸是什么?白氨酸的是一种必需氨基酸，他是肌肉蛋白质合成的重要刺激因子，它可以有效地去增加肌肉的合成，目前可以从奶制品、黄豆制品、肉类这些食物中摄取。我们刚刚说她每餐要摄取25~30克的蛋白质量多不多?在台湾的营养的一个计算的有关蛋白质的计算，蛋白质一份就是7g，那也就是说25~30克相当于需要摄取4份左右的蛋白质。
那一份的量是多少?如果你我的小手我去看的话，大概就是我的手掌心的这样一片这样1片的，或者是像台湾有一种板豆腐，一小块它的一半就是一份，所以这个大概就是一份的量，那就是7g。所以其实我这样子估算起来一天就是一餐的蛋白质的量，其实还很多的大部分的老老年人到可能吃不了那么多，尤其是他牙口不好的情况之下，所以这时候可以选择什么?
选择黄豆类的制品或是鱼类的制品，他可能会比较咀嚼，比较好消化吸收。
再来就是维生素D。维生素d它会影响到体内来调解钙跟磷的平衡。
不过他近年来也发现说血液中如果有较低的维生素D，他跟低的肌肉的质量、低的肌肉强度还有较差的身体功能的表现，他会有关系，而且他会有较高的风险，会发展肌少症了，从一篇的统合性分析的研究也发现，维生素D的值较低者，它就会有较高的衰弱的风险，所以像高龄者他可能会因为摄取减少，日晒不足，因为他们可能足不出户较少出门，还有皮肤较薄，还有他的肠道吸收功能下降这些因素，都会造成他体内维生素D的浓度下降，所以当维生素D过低的时候就会造成肌少下降。所以对于血液维生素D较低的高龄者就会建议每日就要补充800IU的维生素D，这样才能够改善肌肉的功能。我们可以多摄取富含维生素D的食物，像哪一些是有维生素D较高的食物，像湿的黑木耳或者是关于牛奶，其实或者蛋、黄豆腐这些像上面还提到了秋刀鱼或者是干香菇这些等等都是含维生素D较高的食物。
同时当然建议要有足够的日照，这样才可以让皮肤去活化维生素D来供身体去使用，但是补充的时间长短还有长期服用的安全性到目前还没有定论，不过就是血液中的维生素D正常的人如果额外去补充维生素D的话，其实没有太大的效益。最后是w-3脂肪酸，这个w-3，在临床上，其实我们大部分比较常听见的就是降血脂或抗发炎，不过目前有发现有发现说w-3脂肪酸对于预防肌少还是有帮助的。
从这篇研究这是一个随机对照试验的研究发现你是中如果饮食增加添加w-3的话，它是可以增加老年人的肌肉蛋白质合成的速度。另外一篇的研究也发现说w-3的补充可以延缓老年人的肌肉功能的下降。当然从目前的研究证据可以指出说，w-3脂肪酸的我可以陪和其他的进入模式，就是说蛋白质摄取，阻力运动其实对蛋白质的合成是有帮助的，目前还没有建议它的一个补充的剂量。
最后就是肌力训练，肌力训练当然要去老年人的的一些体能的状况，也要看他的平衡感，还有灵活等等的，去循序渐进的慢慢的去增加它的一个肌肉训练的体力肌力的一个训练的量。我可以从这个是我们拍的肌力训练的影片，大家可以用扫码，这边就会有片可以播放这些影片，其实它就是居家简单的一些，包括上肢下肢，还有握力训练跟核心肌群的训练，提供给老年人在居家作参考。不过在执行这些运动之前，经过评估他的状态是不适合做这些运动，有哪一些运动适合哪一些运动不适合我们的会事先告知，同时我们也会给他们一本银发族居家运动的训练手册，然后会指导他们怎么去居家做自我训练帮助这些其实在临床上都要非常的注意，非常的小心。
所以从今天大家的分享先最后给大家一个结论。对于高龄者来讲，要维持适当的BMI大概22~30那是原则，然后他们的热量的建议摄取大概就是每公斤体重的15~35大卡。另外在营养的补充的部分还是以蛋白质为主，像糖尿病患者我们会建议每日的蛋白质摄取量大概能公斤体重在1.2~1.5克，而且需要去平均分配到三餐，三餐必须平均分配非常重要，因为蛋白质的白氨酸必需氨基酸，它是合成蛋白质的一个重要的元素。
再来就是维生素必要的一个影响，对于肌肉蛋白质的合成，还有w-3这些其实可能在饮食那部分都是我们需要去沟通。当然除了营养以外，还有适当的肌力运动训练也是很重要的。不过对于糖尿病病人来讲，血糖可以稳定的控制其实是最基本的。
好所以这是今天跟大家分享的肌少症跟糖尿病的一些相关的建议提供给大家作为临床的一些参考。感谢大家今天的聆听，谢谢大家。
整理：邱美玲