糖尿病20年，她睡前血糖3.8，能否减停胰岛素？？

66岁的杨大姐早晨发来微信，问：现在一天四针胰岛素，睡前血糖3.8，那针长效还打不打？

她是拥有20年糖龄的老糖了。在后来的询问中，才知道她刚用胰岛素不到一年时间。一天四针，三餐前使用的是门冬胰岛素，剂量分别是10-9-10，睡前注射甘精胰岛素也是10单位，这还都是当时住院调糖时制定的剂量。昨天睡前血糖3.8mmol/L，害怕再低血糖喽，就没有敢注射那针长效胰岛素，今天晨起血糖7.0mmol/L。

从她的叙述中，我知道了她的困惑还不仅仅是“睡前血糖3.8还打不打长效胰岛素”的问题，更重要的是能不能减少些打针次数，甚至不再打针。

北京工作时，不记得是哪位主任啦，介绍她在做访问学者时导师曾经让她们做的一件事，就是每天测4次血糖，测一周看看。

我也曾自己连续测过2天血糖，最后还是没有坚持下来。

而我们面对的就是这群人，自己难以坚持，却要他们每天固定的时间扎手指头测血糖，还要注射胰岛素，还有一大堆的口服药。

回过头来继续说。

总结一些她的问题：

1、一天4针（三速一长）胰岛素，睡前血糖3.8mmol/L，还用打长效胰岛素吗？应该怎么办？

2、20年的老糖，能不能减少胰岛素注射次数，甚至停止注射？

晚餐前注射了餐时胰岛素，睡前血糖3.8mmol/L，只能说明晚餐前的胰岛素相对其后的饮食运动因素，剂量相对偏大了！遇到这种情，我们的分析，首先是：晚餐吃得少吗？晚餐后运动大吗？是否有晚餐后洗澡等因素导致胰岛素吸收增速？如果以上因素都如平常一样，那还要参考日常的血糖水平，平时睡前血糖如果总是在一个相对的低值，减少晚餐前胰岛素就是第一选择。如果平时睡前血糖不是这样的偏低，仅是昨晚上是这样的，减少晚餐前胰岛素剂量就要慎重。-----这是从预防的角度，找下原因。括弧：高手都是这样炼成的！

睡前出现了3.8的血糖，长效还打不打？答：应该要打的。因为长效胰岛素解决的是基础胰岛素，不注射的话，明天的血糖可能就乱起来了，如果是胰岛功能极差的1型，很容易因此而出现酮症。

睡前3.8的血糖，再注射长效胰岛素，低血糖风险会增加吗？只要注射胰岛素，就有低血糖风险。但是，长效胰岛素起效时间需要2-4h，在这段它还没有发挥多大作用的时间内，是否发生低血糖，主要是看您在血糖3.8mmol/L的这个时间点，体内还有多少活性胰岛素？速效胰岛素类似物，作用高峰一般在注射后1--3h，可以维持到3--5h，而人们睡前监测血糖的时间，大部分都是晚餐后3--4h，此时的活性胰岛素应该不大了，导致严重低血糖的可能性也会因此减少。尽管如此，对于老糖还是应该慎重对待，所以，此时我的最佳推荐就是：立即进食15-20g糖的水果或甜点，然后再注射长效胰岛素类似物。

杨大姐昨天晚上并没有注射长效胰岛素，今天空腹血糖才是7.0mmol/L，比平时的空腹血糖并没有升高多少。她在暗自庆幸昨晚没有注射长效胰岛素的“英明决策”的同时，突然想到的是：是不是能少打一针呢？

从杨大姐的语言中，我隐约感受了那丝无奈。

胰岛素一天四针，3速1长，是包含了基础和餐时胰岛素的强化治疗。我告诉她，这种治疗方案中，一般使用基础胰岛素（长效胰岛素类似物）的比例要占到全天胰岛素总量的40-50%，而她的甘精胰岛素仅占25%左右，在晚上没有注射长效的情况下，空腹血糖（1次）能够维持到7mmol/L，说明她的胰岛功能应该还不是非常差。加上晚餐前注射的餐时胰岛素导致睡前的“低血糖”，很可能是因为她的餐前大剂量超标了，才导致整个胰岛素使用比例的偏差。我给她的建议是，监测三餐前和睡前血糖2-3天，先不要急于减少打针次数，首先需要考虑的可能是先减少餐前大剂量1-2单位X3次。

胰岛素使用，一般分三个阶段：降糖期、减药期、维持期。当原有的高血糖被纠正之后，就进入了减药期，经过2-4个月的减药过程，才进入维持期。如果在减药期不能合理调整（减药），将会出现常见的两个问题：一是体重上升，二是时常有低血糖，而低血糖反应却逐渐减少。

杨大姐频频称是，一年中体重涨了近10斤，昨天睡前的3.8mmol/L就没有任何反应。

对于老糖，治疗要精简。

我不知道她使用胰岛素时的起因是什么？如果没有二甲双胍等口服药物的禁忌，没有明显的心脑眼肾等并发症，随着胰岛素剂量的调整，她的治疗方案或许可以逐渐调整为一天2次的预混胰岛素类似物，或者一天一针长效胰岛素类似物联合口服药物治疗。她昨天晚上10单位的长效胰岛素没有注射而今天的空腹血糖仅为7mmol/L，我感到信心满满，而从她略微变异的声音中，我也听到了她的希望。