糖尿病神经病│预防为主，早筛早诊早干预
作者：解放军306医院内分泌科 许樟荣
声明概况
近期，美国糖尿病学会发布了《糖尿病神经病的立场声明》（以下简称 “声明”），本文结合临床实践对声明推荐进行了介绍和解读。
背景
糖尿病神经病（DN）是最常见的糖尿病微血管并发症，诊断相对容易，但主观性很强，治疗的药物种类繁多，但特异性和治疗效果不定；尤其是糖尿病合并胃肠自主神经病、痛性神经病、心血管自主神经病（CAN）等，诊治不易，疗效很差。在各种形式的DN中，远端对称性多发神经病（DSPN）和糖尿病自主神经病（DAN）［特别是CAN］是迄今为止研究最多的神经病变类型。还存在一些特殊类型的糖尿病神经病。糖尿病前期患者亦可以发生与DN类似的神经病变。由于缺乏针对基础神经损伤的治疗方法，预防很关键。筛查DN患者的症状和体征在临床上非常重要，如此可以及早检出早期的神经病以便及早进行干预。
特点
声明特点概述
1、撰写人员是享有盛誉的来自美国、英国和德国 的DN领域顶尖专家，均有丰富的临床经验和强大的科研能力。
2、参阅了大量的研究数据，参考文献达到224篇，其中1/4来自近5年。
3、阐述的内容科学、客观，没有偏倚，完全是学会专家的观点。
4、重点突出。虽然整个声明有18页，但关键点以 推荐形式用涂黑形式标识。
5、注重了临床实用性。
重点概览
声明强调，DN是最常见的糖尿病慢性并发症，累及的神经及其临床表现纷繁复杂。
为何及早识别和适当治疗为何及早识别和适当治疗DN很重要。
1、DN的诊断是排他性诊断。非糖尿病所致的神经病变也可以存在于糖尿病患者，这些病变可以有特殊的治疗方法。
2、对于症状性DN，可以有多种治疗选择。
3、高达50%的糖尿病周围神经病可以是无症状的，如果不能得到及时识别和采取预防足病变的措施，那么这些患者的无感觉的足处于受损风险之中。
4、识别并治疗自主神经病变可以改善症状，减少不良事件和改善生活质量。
DN的预防
声明推荐
DN预防的关键在血糖控制和生活方式改变，许多证据仅来自于DSPN和CAN，大多数是大型的临床研究。
血糖控制
需要注意的是，对于1型糖尿病患者，控制好血糖能够有效降低DSPN的发病率，相对危险度 （RR）下降达到78%，而在2型糖尿病中只有 5%～9%。对于2型糖尿病患者，及早地控制多种危险因素（血糖、血压、血脂、戒烟等）更为重要。最近，《美国医学会杂志》（JAMA）发表了有关青少年时期发病的1型与2型糖尿病慢性并发症的差异，结果显示，2型糖尿病的青少年患者相比1型糖尿病患者，有更高的慢性并发症患病率。多项有关糖尿病管理与防治的指南都强调了2型糖尿病患者尽早控制好多种心血管危险因素的重要性。实际上，这些危险因素也是包括DN在内的慢性并发症的危险因素。另外还需要注意合并多种疾病、用多种药物、低血糖和体重增加都可以减弱血糖控制在降低DN方面的作用。2型糖尿病患者的血管旁路手术研究（BARI2）中，用胰岛素增敏剂的男性要比用胰岛素/磺脲类治疗的患者的神经病变发生率更低，这可能与体重增加和发生更少的低血糖有关。在控制血糖的过程中，既要注意尽早、长期、有效地控制高血糖，又要注意稳定地控制血糖，避免低血糖和血糖波动过大。低血糖和血糖波动过大也是促发和加重DN的因素。
生活方式干预
迄今为止，有关生活方式的研究主要集中在单纯运动治疗或者饮食改变联合运动治疗。关于饮食方案防治DN并没有共识。既往研究显示，生活方式干预分别改善了糖尿病前期患者的CAN和DSPN指标；运动能够促进2型糖尿病患者的神经纤维再生。这是有病理学证据的。
关于DN研究的终点
有关DSPN、CAN或其他形式的DN，目前并没有批准新的治疗方法，为此进行的多项临床研究都是失败的。其主要原因包括在使用最敏感的检测DSPN方法方面缺乏一致性，通常为采集病史、检测特殊神经纤维的受损以及纳入合适的入选人群。因此，在临床研究中，需要确实有效地谨慎地诊断DSPN，以便正确地识别适当的患者人群，给予特别的干预措施或判断预后。推荐采用有效的临床诊断方法，如密歇根神 经病筛查工具（MNSI，已最广泛地应用于1型或2型糖尿病的大型队列研究中）、改良的多伦多临床神经病评分（mTCNS）、Utah早期神经病评分（UENS）或神经病残疾评分（NDS）等。这些检查 可以与电生理、小神经纤维损伤和修复指标（如表 皮内神经纤维密度）或角膜共焦显微镜技术以及 DSPN研究设计的患者客观功能指标等结合。为开展给予特别干预措施或判断预后的临床研究而推荐的CAN检查方法包括：标准的心血管自主神经反射试 验，这些试验是简单的、敏感的、特异的和可以重复的，通过简单的动作（如深呼吸、Valsalva动作和卧立位体位变化），评估心电图上R-R间期的变化、心率变异性（HRV）以及休息时的心率和QTc。其他一些检查方法，如：压力反射敏感性试验、心脏交感 神经显像、微小神经照相技术，这些方法都需要复 杂的基础设施和受过严格训练的专业人员，并且这些检查相当昂贵和耗时。
来源：中国医学论坛报