糖友爱肝请少吃果糖——警惕糖尿病的亲密伙伴（3）
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是近年来的研究热点之一，根据预后不同可分为非酒精性脂肪肝（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH），其中后者的病变程度更为严重，包括纤维化、肝硬化和肝细胞癌。与普通人群相比，NASH具有高病死率，肝脏疾病已成为心血管疾病和癌症之后的第三大常见死因。通常，NAFLD在儿童及成人中均为一种缓慢发展的疾病，NAFL患者每14年、NASH患者每7年进展1个纤维化阶段，但也有约20％的患者纤维化发展迅速，而且存在高血压时速度翻倍。
NAFLD原本是西方发达国家最常见的代谢性肝病，其发病率在成人中约为30％，在肥胖人群中约为46％，在2型糖尿病患者中约为53％.随着我国居民饮食西方化、高热量饮食以及饱和脂肪、精制碳水化合物、含糖饮料及果糖摄入的增多，我国NAFLD的患病率也在逐年升高，而且出现低龄化趋势。儿童青少年中NAFLD的防治尤其应当重视，有研究报道，超过10％的NAFLD儿童青少年患者可出现进展性肝纤维化，并具有进展为严重肝脏疾病的风险，NASH相关肝硬化的病案报告最早见于8岁儿童。因此，特别提醒大家，高果糖摄入（很多甜味饮料和食品）会增加NASH和进展期肝纤维化的风险。
与糖尿病的关联
研究发现，NAFLD与肝脏、肌肉及脂肪组织的胰岛素抵抗以及代谢综合征密切相关。代谢综合征的所有组分（血糖异常、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇、肥胖/腰围增加、高血压）均与肝脏脂肪含量有关，因此存在任一问题的患者都应评估NAFLD风险，同样地，NAFLD患者也需要评估代谢综合征的所有组分。
大家知道，２型糖尿病患者常伴随着胰岛素抵抗、肥胖、血脂异常、肝脏酶学异常。研究显示，2型糖尿病及其高危人群中NAFLD患病率均高于普通人群，糖代谢异常与NAFLD的严重程度、NASH进展（进展期肝纤维化和肝细胞癌的发生）密切相关；反之，NAFLD患者发生2型糖尿病的风险增加2～5倍。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2016年发布的《非酒精性脂肪性肝病评估与管理指南》中专门指出，2型糖尿病和代谢综合征人群中NAFLD更为常见，而NAFLD是2型糖尿病、高血压和慢性肾功能不全的危险因素，对于2型糖尿病患者来说，NAFLD是心房颤动、心肌梗死、缺血性卒中和心源性死亡的危险因素。
自我风险评估
欧洲肝脏研究学会、欧洲糖尿病研究学会和欧洲肥胖症研究学会于2016年联合发布的《非酒精性脂肪性肝病临床实践指南》建议：（1）普通人群：所有持续肝脏酶学异常的个体均应筛查NAFLD，所有存在脂肪变性的个体均应筛查代谢综合征的特征。（2）NAFLD患者：需要通过空腹或随机血糖或糖化血红蛋白筛查糖尿病，如有可能在高危组通过75克口服葡萄糖耐量试验（OGTT）进行糖筛。（3）代谢综合征人群：应常规通过肝脏酶学和（或）超声筛查NAFLD，高危患者（年龄＞50岁，2型糖尿病）建议查找有无进展期疾病（即纤维化NASH）。（4）2型糖尿病患者：无论肝酶水平如何均应查找是否存在NAFLD。
我们总说肥胖（尤其是腹型肥胖）是万病之源，对于NAFLD来说同样如此。研究显示，体质指数（BMI）和腰围与NAFLD的存在呈正相关，在老年人群中的预测价值更大。如同时存在肥胖的其他常见并发症，如2型糖尿病、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征、其他内分泌紊乱（性机能减退等），NAFLD发生风险更高，程度也更重。特别需要说明的是，对于BMI＜25kg/m2但存在内脏脂肪聚集或脂肪组织功能障碍的患者可能表现为肝脏转氨酶正常的NAFLD。多数体型偏瘦的NAFLD患者即使代谢紊乱程度不及超重或肥胖的NAFLD患者，但同样会表现出胰岛素抵抗和体脂分布改变。这一点对于我们中国人来说需要特别重视。大家可能听说过，相较于白种人，中国人胖得比较含蓄，即BMI水平较低但体脂趋于向腹腔内积聚，因而更容易形成腹型肥胖，正常体重（BMI＜25kg/m2）人群中也有约14％的人腹内脂肪严重堆积。因此，大家在平时自我监测的时候，不能只测体重还要测量腰围。
超声被作为NAFLD的一线影像学诊断方法，血清学标志物和评分可作为替代方法。尽管超声检查价格便宜且容易获得，但其敏感性不及诊断脂肪变性的金标准——核磁共振成像（MRI），特别是对于脂肪变性程度较轻或严重肥胖的个体，临床上可借助一些脂肪变性评分和胰岛素抵抗评估指标来提高预测的可靠性。
糖友治疗特点
与其他代谢性疾病一样，生活方式干预是防治NAFLD的基础手段，应尽可能地减少摄入促进NAFLD的食物，如加工食品、果糖含量高的食物和饮料，而有氧运动和耐力训练均对减少肝脏内脂肪有效吗，可根据个人喜好选择能够长期坚持的运动方案。还需要提醒大家的是，临床上诊断NAFLD时需要排除继发原因和过量饮酒（每日酒精摄入量男性超过30克，女性超过20克）。酒精对肝脏的损伤与饮酒种类、饮酒方式、饮酒时间和个体易感性等因素有关，但如果同时存在代谢风险因素，尽管代谢风险因素对脂肪变性的整体影响要高于酒精，即便中等量饮酒仍然会显著增加发展成NAFLD的风险，所以建议饮酒者将每日饮酒量控制在上述标准以内。
对于肝纤维化明显的NASH患者、纤维化进展风险增加（年龄＞50岁、糖尿病、代谢综合征、谷丙转氨酶[ALT]升高）的早期NASH患者可考虑予以药物治疗，不过到目前为止，还没有任何药物得到临床试验验证并被药监部门批准用于NASH治疗，鉴于患者常合并多种疾病，存在多重用药，安全性和耐受性是我们需要首先考虑的因素。从这一点来说，糖尿病患者反而享有一箭双雕的治疗优势。鉴于胰岛素抵抗与NAFLD关系密切，临床研究较多的就是胰岛素增敏剂，其中二甲双胍对肝脏脂肪作用很弱暂缺乏使用证据，上市时间较短的肠降血糖素类药物虽表现出有利的迹象但仍有待考验，所以目前临床上常用的是噻唑烷二酮类药物吡格列酮，当然使用时需全面评估安全性和耐受性。另一个常用的药物是维生素E，临床上也有两药联用的做法。对于生活方式干预和药物治疗无反应的患者，还可以考虑进行减肥（代谢）手术。
最后需要说明的是，尽管胰岛素治疗会增加体脂，但并不会促进糖尿病患者的NAFLD进展或恶化。此外，对于糖尿病患者常用的他汀类药物，虽然现有研究并未充分证实其能够改善肝脏疾病，但正在服用他汀类药物的患者即便发现NAFLD仍可继续服用，不过，无论服药前肝酶是否有异常，在服用3个月内若出现肝酶水平翻倍或更高都应考虑停用他汀。
相关阅读——NAFLD的中成药选择
中西医结合治疗NAFLD会收到更好的效果，中国中西医结合学会曾专门组织专家编写了《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》，其中对于中成药的规范使用给出了建议。需要特别强调的是，所有药物的选择和使用都应在专业中医师指导下进行。
肝郁气滞型：患者除肝区不适、两胁胀痛外，还伴有抑郁烦闷、胸闷、爱叹气等表现，女性还可伴有月经不调、乳房胀痛等症。适用柴胡疏肝散（丸、颗粒）。
肝郁脾虚型：患者除胸胁胀闷、抑郁不舒外，还伴有倦怠乏力、腹痛欲泻或腹胀不适，有些患者还会出现食欲不振、恶心呕吐，舌体两侧可出现齿痕。适用逍遥散。
痰湿内阻型：患者多体态肥胖，会出现右胁不适或胀闷，多伴有周身困重或倦怠无力、大便粘滞不爽，有些患者可出现头晕恶心。可酌情选用桑葛降脂丸、壳脂胶囊、绞股蓝总甙片（胶囊）。
湿热蕴结型：患者除了右胁胀痛、大便黏腻不爽、周身困重，还常伴口中发粘或口干口苦、小便黄、舌苔黄腻等表现。可酌情选用茵栀黄颗粒、强肝胶囊。
痰瘀互结型：患者表现为胁肋刺痛或钝痛，常见面色晦暗、形体肥胖，还可出现纳呆厌油、咳吐痰涎、四肢沉重，舌体可见瘀斑。适用大黄蛰虫丸。
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