【典藏】胰岛素分类、应用及注意事项
来源：博济药学 作者：沈渠深 编辑：彭南星 中山大学孙逸仙纪念医院增城院区
一
糖尿病与胰岛素的关系
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种胰岛素分泌相对或绝对不足所致的代谢性疾病，患者血糖水平增高为特征，长期的高血糖损害心血管、神经、肾脏等诸多组织及器官。胰岛素制剂是目前治疗糖尿病历史最长、疗效肯定的重要降糖药物。根据胰岛素作用时间长短分类，胰岛素制剂可分为有短效、中效、长效、预混等品种。胰岛素的注射部位可选择腹部、手臂外侧、大腿前以及外侧和臀部，但不同种类的胰岛素推荐的注射部位不同。合理选择胰岛素药物，充分发挥其临床疗效。胰岛素在细胞中的作用途径见下图。
二
胰岛素的结构
胰岛素单体由A、B两条肽链构成，A链和B链之间以二硫键相连。同时，A链内部也有一个二硫键。胰岛素的生理效能与二硫键有着极密切的关系，任何一个二硫键断裂都能使胰岛素失去活力。所以，单独的A链和B链均没有生理活性，只有通过二硫键将两条链接合起来才具有活力。见下图。
三
胰岛素注射部位
胰岛素的注射部位可选择腹部、上臂、大腿前以及外侧和臀部，但不同种类的胰岛素推荐的注射部位不同。
四
胰岛素分类
常用的胰岛素分类表
1
超短效胰岛素（类似物）
该类药物有门冬胰岛素、赖脯胰岛素，其优点和常（正）规胰岛素（RI）相比，更加符合胰岛素的生理分泌模式，皮下注射10-20分钟起效，持续时间3-5小时，最大作用时间为注射后1-3小时，能更加有效地控制餐后血糖并减少低血糖的发生。其次是用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药可以达到与餐前30分钟注射常（正）规胰岛素相同的降血糖效果，有利于提高患者的依从性，通常与中效或长效胰岛素合并使用。
适用于（1）经常发生低血糖的1型糖尿病者；（2）生活不规律、外出活动较多的用胰岛素治疗的糖尿病患者。
注射部位选择：
（1）超短效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在任何注射部位给药；
（2）为避免低血糖发生，不应肌肉注射此类药物。
常用制剂与规格：
门冬胰岛素注射液（诺和锐） 3ml:300IU
赖脯胰岛素注射液（优泌乐） 3ml:300IU
2
短效胰岛素
该类药物皮下注射0.5-1h后开始生效，2.5-4h作用达高峰，持续时间为5-7h，半衰期为2h。目前主要有动物来源和重组人胰岛素来源两种，是指将结晶型胰岛素制成酸性或中性PH的溶液后供治疗用。外观为无色透明溶液，该胰岛素未经添加剂处理或结构修饰、不能延长胰岛素的作用时间，属于短效胰岛素，可在病情紧急情况下静脉输注。又称为“可溶性胰岛素”、“常（正）规胰岛素”、“中性胰岛素”或“未经修饰胰岛素”。用于治疗糖尿病，还可静脉注射用于包括应激性高血糖症在内的急性状态的处理。
注射部位选择：胰岛素在腹部吸收速度较快，因此短效胰岛素的注射部位首选腹部。
常用制剂与规格：
胰岛素注射液 10ml:400单位
生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R）10ml:400IU
生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R）3ml:300IU
重组人胰岛素注射液（优泌林R） 3ml:300IU
重组人胰岛素注射液（优泌林R） 10ml:400IU
3
中效胰岛素
该类药物皮下注射后1-4小时起效，4-12h血药浓度达峰值，作用维持18-24h，均比动物中效胰岛素（如中性低精蛋白锌胰岛素）略有提前。最常见的制剂是低精蛋白锌胰岛素（NPH）；其它种类还有慢胰岛素（胰岛素锌混悬液），但目前在国内极少使用。
适用于糖尿病控制血糖，一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的日基础用量。
注射部位选择：
（1）为避免因快速吸收引发的严重低血糖反应，因此应避免肌内注射NPH（中效胰岛素）；
（2）胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当NPH作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部；
（3）为降低夜间低血糖发生风险，在可能的情况下，单用NPH应尽量在睡前给药，而避免在晚餐时给药。
常用制剂与规格：
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N） 10ml:400IU
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）3ml:300IU
精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优泌林N） 3ml:300IU
精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优泌林N） 10ml:400IU
4
长效胰岛素
该类药物一般每日注射一次，满足糖尿病患者的基础胰岛素需要量。皮下注射后3-4h起效，12-20h达峰，作用维持24-36h。包括精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素，后者目前在国内极少使用。
主要提供基础水平胰岛素，适用于糖尿病控制血糖，一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的日基础用量。
常用制剂与规格：
精蛋白锌胰岛素注射液 10ml:400IU
5
超长效胰岛素（类似物）
皮下注射后，与中性低精蛋白锌胰岛素相比，其吸收更缓慢而持久，且无明显峰值。按一日1次注射给药，在第1次注射后，2-4日达稳态血药浓度。无峰值血药浓度，具有长效、平稳的特点，属一日用药一次的长效制剂。皮下注射起效时间为1.5h，较中效胰岛素慢，有效作用时间达22h左右，同时几乎没有峰值出现，作用平稳。包括甘精胰岛素和地特胰岛素。
适用于1型、2型糖尿病，不宜用于治疗糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷等急性并发症。
长效胰岛素及其类似物注射部位选择：
（1）为防止严重的低血糖反应发生，应避免肌肉注射长效胰岛素和长效胰岛素类似物；
（2）对于接受长效胰岛素注射后进行运动的患者，必须给予低血糖警告；
（3）长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行注射，但有待更深入的研究。
常用制剂与规格：
甘精胰岛素注射液（来得时） 3ml:300IU
6
预混胰岛素
“双（时）相胰岛素”是指含有两种胰岛素的混合物，组合方式可以是短效或超短效胰岛素与中效或长效胰岛素混合。例如30R，0.5h内起效，2-8h达峰值，作用最长持续24h；50R，0.5h内起效，2-12h达峰，作用最长持续16-24h。其优点是使用方便，注射次数相对少，并可以减少注射时混合可能造成的剂量不准确及避免相对复杂的操作。缺点是由于是预混，只有有限的混合方案，对于一些比较特殊的混合要求难以达到。
适用于1型、2型糖尿病，不宜用于治疗糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷等急性并发症。
注射部位选择：
（1）早餐前注射常规（短效）胰岛素/NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动；
（2）晚餐前注射任何含有NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿，以延缓NPH的吸收，减少夜间低血糖的发生。
常用制剂与规格：
门冬胰岛素30注射液（诺和锐30） 3ml:300IU
精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R）（优泌乐25）3ml:300IU
精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30） 3ml:300IU
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R） 3ml:300IU
五
胰岛素笔使用注意事项
在将笔的针尖插入至皮下组织之前不要不小心地去推动拇指键，这一点很重要。事实上，在针头完全插入皮下组织之前最好都不去触碰拇指键。一旦触碰了拇指键，病人要保持一定的压力按住拇指键，直至针头完全退出来。 如果针头仍处于皮肤内却松开了按钮， 则体液和细胞可能会被吸入到笔芯，污染笔芯。另一个重要的步骤是要一直垂直地（ 沿着笔的轴向）按住拇指键。 某些病人，尤其是虚弱或年老的病人， 不能完全注入全量就是因为按键时倾斜，比如说，如果只是按住拇指键的边缘进行推压，就会沿着下滑道产生很大的阻力。
建议：
1、按照使用说明书，于注射前装好胰岛素笔，确保胰岛素的流动自由通畅。装填时于针尖处至少可以看见一滴胰岛素。 一旦确认胰岛素流通畅无阻， 病人就可以旋转旋钮至所需要的剂量，然后注射。
2、笔和笔芯只限专人使用，不要与其他病人分享，否则， 来自于某个人的生物物质会在被卷入笔芯后随着注射传给别人。
3、使用后的针头要立即丢弃而不是和笔放在一起。否则，空气或其它污染物能够进入笔芯或有药物漏出，这二种情况都能够导致胰岛素的剂量不准确。
4、笔针头只能使用一次。使用后就不再是无菌的了。
5、只有在笔针头完全插入皮肤后才能触碰拇指键，沿着笔的轴向垂直压住拇指键， 而不要倾斜。
6、拇指键被完全推按下去后，病人慢慢数到 10，然后将针头从皮肤内退出来。这一点对于防止药物泄漏和获得全量非常必要。
7、某些病人可能需要数到 10 以上，尤其是注射剂量较大时。注射剂量较低时，只数到 5 也是可以的。 以胰岛素的滴或漏可作为参考，病人可以通过反复试验找到最适合自己的时间。
8、为了防止病人组织被吸入笔芯，按压拇指键时需要维持一定的压力，直至针头从皮肤内退出来。
六
胰岛素究竟该如何储存和携带
1
胰岛素储存温度要求严苛
胰岛素制剂在高温下易分解而失效，如在30℃～50℃时会部分失效，55℃~60℃时会迅速失效，日晒两小时即可完全失效。所以，胰岛素制剂千万别放到阳光下存放。另外，胰岛素也不能放在冰箱的冷冻室中，因为温度过低(冰冻)，胰岛素会失去生物活性。万一胰岛素被冻住了，也不能解冻使用。
2
家庭存放胰岛素的要点
未开封的瓶装胰岛素和胰岛素笔芯应储存在冰箱的冷藏室内，最好放在冰箱冷藏室的里层门上。如果没有冰箱，则应放在阴凉处，也可放在空暖瓶中或者水缸旁，但时间不宜过长(不要超过6周)。室内常温下，瓶装的胰岛素可以保存6 周左右，胰岛素笔芯大约可以保存1 个月。使用中的胰岛素笔芯不必和胰岛素笔一起储存在冷藏室内，可在常温下保存4周。
已开启的胰岛素，在室内常温或阴凉的条件下储存不要超过1个月，也可以在2℃～8℃ 的温度下储存。但在注射前，最好先将胰岛素预热，这样可避免注射时的不适感及对皮下组织的刺激。
还有一点需注意，即切勿将胰岛素放在可能会变热的地方，如电视机上方或空气不流通的车内。
3
外出如何安全携带胰岛素
未开封的胰岛素最好保存在一个便携式储存器具(冰箱、冰袋、冷却袋等)中或自备保温杯。注意胰岛素不要直接贴着冰袋放置，宜用毛巾等包裹放置，以防凝固。到达目的地后，应尽快放入冰箱2℃ ～8℃冷藏室内。
正在使用的胰岛素可在室内常温下携带和保存，但是到气候炎热(超过30℃)的地区时，应将其储存在冷却袋中携带，到达目的地后应及时放入冰箱2℃ ～8℃冷藏室内。
目前市场上用作胰岛素保存的便携式产品有：
车载小冰箱；
冰袋；
胰岛素冷却袋。
其中车载冰箱和冰袋维持的温度相对较低，但维持时间不长，并且携带时需要电和冰块。冷却袋用水激活后一次能持续4～5 天，储存安全。
4
胰岛素能否能带上飞机？
旅客如患有糖尿病，可以携带足够的胰岛素制剂及带针头的皮下注射器在飞机上使用，但须出示医疗证明。糖尿病旅客如须携带个人的规定食物（例如无糖果汁）在飞机上食用，若容器的容量多于100毫升须出示医疗证明方可携带。豁免的药物及食物应与其它手提行李分开，以便接受检查。
5
乘飞机时忌托运
乘飞机时，胰岛素要随身携带，千万不要托运。
原因有两个：
胰岛素的分子结构是由两条氨基酸链通过两条二硫键松散地连接在一起的，在剧烈震动的情况下，二硫键会断裂，从而破坏其生物活性，导致药效丧失；
飞机在高空飞行时，其行李舱温度会在0℃以下，胰岛素会因温度过低而失效。
参考资料
[1] 卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南[M]. 第1版.重庆：重庆出版社. 2009,897-906.
[2] 陈新谦，金有豫，汤光. 新篇药物学[M]. 第17版.北京：人民卫生出版社. 2011,651-655.
[3] 国家药典委员会. 临床用药须知-化学药和生物制品卷[M].2010版. 北京：中国医药科技出版社.2010,572-584.
[4] Wu T， Betty B， Downie M, et al. Practical Guidance on the Use of Premix Insulin Analogs in Initiating , Intensifying , or Switching Insulin Regimens in Type 2 Diabetes[J]. Diabetes Ther. 2015; 6(3): 273–287.
[5] Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New Insulin Delivery Recommendations[J]. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231-1255.
参考资料来源：宝葫芦娃（公众号）
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