【中药知多少】“降糖药的那些事儿您都知道吗？”
二甲双胍不仅能降糖还能减肥，
这是真的吗？
号称无副作用的中药降糖，
为何会让生命危在旦夕？
一旦吃上降糖药，
一辈子就要与它为伍了吗？
空腹 饭前 饭后，这些服药的时间点，
该怎么理解才对呢？
目前中国上市的2型糖尿病口服降糖药主要有：双胍类、磺脲类、格列奈类、a-糖苷酶抑制剂类、噻唑烷二酮类(TZDs)、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物(磺脲类、格列奈类、DPP-4 抑制剂)和通过其他机制降糖的药物(双胍类、TZDs、α- 糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂)这其中不乏多种新型降糖药物，糖尿病患者对降糖药物有了更多的选择，但这同时也让选择更加困难。
今天，我们就将糖友们在服药过程中遇到的一些困惑来个答疑解惑！
二甲双胍——
糖尿病指南一线治疗的选择
二甲双胍是治疗2型糖尿病(T2DM)的首选药物和联合治疗方案中的基础药物，应用于临床已有50多年的历史，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。
作用机制
二甲双胍主要通过减少肝糖输出、改善胰岛素抵抗和减少小肠内葡萄糖吸收而降低血糖。
适用人群
如果无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗T2DM的首选和全程药物，且应一直保留在治疗方案中。超重或肥胖患者的首选用药，也适用于体重正常的患者。
不良反应
二甲双胍主要的不良反应是胃肠道反应，包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。多出现在治疗的早期。随着治疗时间的延长，大多数患者可以逐渐耐受或症状消失。小剂量起始，逐渐加量适时调整剂量，非缓释制剂分次随餐服用，可减少胃肠道反应。
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二甲双胍伤肾吗？
二甲双胍无肝、肾毒性！
(1)不少糖友甚至医生都特别担心二甲双胍伤肝肾，不敢服用。其实，二甲双胍是不经过肝脏代谢，无肝脏毒性的。但肝功能严重受损时会明显限制乳酸的清除能力，所以，我们建议血清转氨酶超过３倍正常上限或有严重肝功能不全的患者避免使用二甲双胍。
(2)二甲双胍本身不会对肾功能有影响。有些医生和患者仅根据蛋白尿就停用二甲双胍是片面的。建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全2型糖尿病患者的限制,仅在EGFR<30ml/(min.1.73m2)患者中禁用。
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二甲双胍是否影响维生素B12的吸收？
有研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降,可能导致贫血或周围神经病变的发生。建议长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素B12。但没必要常规监测维生素B12的水平。
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不同剂型二甲双胍疗效有区别吗？
目前，国内外上市的二甲双胍剂型包括普通片、缓释片或胶囊、肠溶片或胶囊。
(1)二甲双胍普通片在胃内的溶出速度较快，但胃肠道不良反 应较多。
(2)肠溶片或胶囊是到达肠道后才崩解释放，所以较普通片溶 出速度稍慢，但对上消化道刺激相对减小。
(3)缓释片或胶囊在胃肠道内缓慢地溶出、释放速度相对其他两个剂型更慢一些，同样可以减少给药后的胃肠道反应。。
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二甲双胍怎么吃最合适？
(1)二甲双胍要"小剂量起始，逐渐加量"。最小推荐剂量为500ｍg/d，最佳有效剂量为2000ｍg/d。缓释剂型推荐最大用量为2000ｍg/d，普通片成人可用的最大剂量为2550ｍg/d，通常剂量1500-2000ｍg/ｄ，分2-3次服用。
(2)普通片或胶囊：应餐中或餐后服用，以减轻胃肠道不良反应。缓释片或胶囊：每日一次，晚餐时或餐后立即服用。特别适合上班族和记忆力减退的老年患者。肠溶片或胶囊：胃肠道反应较轻，应餐前30分钟服用。当餐后血糖达到高峰时，药物浓度也相应较高，可较好地覆盖餐后血糖高峰期。
(3)老年人及肝肾功能不全的患者需调整剂量。
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做造影或全麻手术前需停用二甲双胍吗？
(1)肾功能正常的糖友，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用48-72h，复查肾功能正常后可继续用药。
(2)对于肾功能异常的患者，使用造影剂及全麻手术前48h应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48-72h，复查肾功能结果正常后可继续用药。
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只有肥胖患者才适合二甲双胍吗?
无论是1型还是2型糖尿病，无论患者是否超重，都可使用二甲双胍。对于1型糖尿病，联用二甲双胍可以减少胰岛素所引起的体重过度增加。
当使用磺脲类、格列奈类或胰岛素治疗导致体重增加，联用二甲双胍可减轻上述药物对体重增加的影响。
对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍表现出一定的减重效果；但对于单纯肥胖者，没有确切的减重作用。
告知患者：
二甲双胍不太可能使体重急剧下降，故患者应该坚持生活方式干预。
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特殊人群用药
(1)65岁以上老年患者还可以用吗？
国内、外糖尿病相关指南并没有限制二甲双胍的具体使用年龄。老年糖尿病患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果，较少的低血糖风险。
80岁以上的老年患者[EGFR<45ml/(min.1.73m2)除外]如掌握好适应证，从小剂量起始，定期监测肾功能，也是可以安全服用的。
(2)可否用于儿童和青少年糖尿病?
二甲双胍可用于10岁及以上的2型糖尿病的儿童或青少年，最高剂量不超过2000ｍg/d，但不推荐用于10岁以下的患儿。
(3)怀孕的妇女（妊娠糖尿病患者）能否使用二甲双胍？
虽然国际上多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠糖尿病患者，但基于目前国内证据缺乏，暂不推荐。
(4)心衰的患者是否绝对不能使用二甲双胍？
需要药物治疗的充血性心衰是不能使用二甲双胍的。但研究显示，二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良影响。2016年，ADA糖尿病指南指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的慢性心衰患者。欧洲版二甲双胍说明书中已删除慢性心力衰竭的禁忌证。
温馨提示
服药期间尽量避免饮酒，防止可能出现的低血糖，及导致乳酸中度等严重不良反应。
临床药师王丽供稿
编辑 | 王梓 校对 | 常泰然
责编 | 陆静