糖尿病足的评估和创面处理，最新共识这样说！
糖尿病足评估
一
糖尿病足的溃疡分级
目前，国内外对糖尿病足分级分期采用的方法主要有Wagner评级和Texas分级分期。
1．Wagner评级
是Meggitt等在1976年建立，经Wagner改良后在1981年正式应用于临床。Wagner分级越高，截肢的可能性越大，同时治愈率与好转率越低。是目前针对糖尿病足病情发展评价应用最广泛的评级系统（表1）。
2．Texas分级
Texas分级包括了对创面深度、感染和缺血程度的评估（表2）。
二
糖尿病足感染分级
2016年国际糖尿病足工作组对糖尿病足创面感染的严重程度做了分类，具体见表3。
糖尿病足创面处理
糖尿病足溃疡愈合过程属于病理性愈合，易形成慢性难愈性创面，创面难以出现正常生理性愈合的阶联反应。因此，要重视全身因素治疗，如控制血糖、血压、血脂，抗感染，改善微循环外，还必须重视对慢性创面本身的规范处理，只有全身与局部的综合协调治疗才能促使慢性难愈性创面愈合。
一
抗感染
糖尿病足创面感染的治疗在细菌培养和药敏未出报告前需要根据患者的临床表现、生化指标、影像学检查等综合评估感染情况后经验性用药，在获得细菌培养和药敏结果后选择敏感抗生素。Wagner 1、2级，轻度感染、营养状态尚良好、入院前尚未应用抗生素的患者，其感染以金黄色葡萄球菌、停乳链球菌等多见，青霉素类可作为首选；对于糖尿病足Wagner3~5级及中、重度感染者，这类患者入院时血红蛋白、白蛋白水平比较低，其感染以变形杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌感染比较常见，可以选择氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）、三代头孢（如头孢他啶）及碳青霉烯（如亚胺培南）等。对于严重感染但药敏报告未出的患者，可联合两种抗生素以覆盖革兰阳性菌和阴性菌，在药敏报告出来后再调整抗生素。
二
清创
及时有效的清创对促进后期创面愈合十分必要，手术清创过程中对坏死组织的识别和清除、对健康组织的保留和保护是决定清创效果的关键因素。
1
清创时机
清创是糖尿病足治疗中至关重要的环节，过早、过迟的清创均不利于启动、维持伤口的正常修复过程。
感染性创面清创：评估一旦明确后，推荐初始锐器清创处理，对于存在脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎的足部感染应紧急予以相应的外科处置，这是防止感染扩散的重要手段。
糖尿病合并下肢血管病变形成的缺血性溃疡，锐性清创带来新的创面，清创过程中因为创伤、出血，进而启动凝血机制，从而微血管内血栓形成，常进一步加重微循环障碍，引发新的组织坏死，这也是清创术后出现更大范围组织坏死的根本原因。这种情况下，建议采用柔性清创技术，或在充分改善下肢血供且缺血组织度过再灌注损伤期后再实施手术清创。对于湿性坏疽的清创，伴有脓肿形成的创面可切开引流以达到创面减压的目的，或对可见的坏死组织进行有限适度地清创，但不宜在未开通下肢血管或血管重建之前做扩大的组织清创或截趾。
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清创方法
（1）机械方法：
①外科或锐性清创：该方法是用手术刀片清理角化边缘和溃疡基底，直到出血为止，是最快、最有效的将坏死组织及碎片从创面床清除的方法。其优点是清创比较彻底，然而，这种方法对医师的外科技术和解剖学知识要求高，并且会使创面扩大，患者常感到疼痛难忍。
②湿-干（wet-to-dry）法：先用湿纱布覆盖创面床，待纱布变干，失活的组织黏附在纱布上随黏附物质被带走。这种方法对组织的活性没有选择性，可能会带走新鲜肉芽组织，对没有足部神经病变的患者造成极大的痛苦。
③生物清创：将绿头蝇的无菌蛆直接放在感染的创面上，利用蛆虫消化坏死组织和病原体的特性进行清创。然而在我国目前没有上市的医用生物蛆虫，并且患者对蛆虫存在抵触情绪。
（2）非机械方法：
①酶促清创：胶原酶软膏是美国食品药品监督管理局正式批准的酶学清创药物，可直接应用在伤口区域，降解胶原组织。其优点是换药方便、患者痛苦小。
②多聚糖滴剂和葡聚糖高聚体多聚糖胶：亲水性强，能快速吸收坏死组织的渗出液，优点是能直接使用、技术要求低。
③水凝胶：这种敷料为创面提供潮湿的环境，促进自体酶发挥酶溶清创作用，是机体自然清创过程的补充，优点是适用于伤口的任何阶段、对伤口无害、技术要求低，与其他清创方法相比，这种方法见效晚。
（3）超声清创方法：该方法利用超声波的空化、乳化和止血效应，在冲洗射流中通过空化微射流和强大的压力去除创面表面和深层的细菌和真菌，能够涤荡污染伤口的异物，有效清除细菌，促进创面愈合。相比传统方式，该法可以比较彻底地清创，同时还保护正常组织、神经和血管，减小创口，同时，对复杂不规则、创口较深、感染较严重的创面有深入的清创效果。
以上内容摘自：中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组. 糖尿病足创面修复治疗专家共识 [J] . 中华糖尿病杂志,2018,10( 5 ): 305-309.
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