纠正糖尿病不良营养状态，看看肠内营养支持怎么做到的？

作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部 汪柳

由于糖尿病患者都存在显性或潜在的葡萄糖、脂质及蛋白质代谢紊乱，且相当部分患者伴有较严重的与糖尿病相关的合并症或并发症，所以这类患者常有不同程度的营养不良。这种状态将对治疗过程许多环节造成不利影响，降低患者的生活质量，增加治疗的风险，甚至影响预后。

根据国外权威文献报道，52%糖尿病患者存在能量摄入不足，营养不良使糖尿病患者更易于感染并且感染更难控制；增加糖尿病患者受压后压疮发生且伤口难以愈合；还可造成全身机能的下降。

因此，积极纠正营养不良状态，安全、合理、有效地给予营养支持治疗，对营养不良的糖尿病患者的治疗具有极其重要的意义。

一般认为：糖尿病患者（或应激性高血糖患者）接受营养支持治疗的适应证与非糖尿病患者没有区别。

2002年ESPEN大会推出用于成年住院患者的营养风险筛查（NRS2002）方法，糖尿病患者是否处于营养不良风险、程度如何、是否需要营养支持治疗以及预后，可从以下4方面来评定：

1、原发疾病对营养状态影响的严重程度；

2、近3个月的体重变化；

3、近一周饮食摄入量的变化；

4、体质指数（身高、体重）。

一般可根据《营养风险筛查评分简表》对患者的疾病严重程度、营养状态受损以及年龄进行评分，对于总评分大于等于3分的住院患者要求制定营养支持计划。对于评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。

绝大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分的消化道功能。因此，营养支持途径应首选肠内营养（Enteral nutrition, EN）。

参考美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究会（EASD）提出的糖尿病营养推荐量标准，肠内营养涉及到的营养素如下：

1、蛋白质

普通糖尿病患者采用每日膳食供给量标准，即1.0g/kg/日。肾小球滤过率降低或确诊糖尿病肾病患者，需限制蛋白质的摄入量为0.6g/kg/日。

2、总脂肪和糖类

限制每日蔗糖摄入量小于10g，果糖摄入量不超过每日50g。

对于体重和血脂正常者，每日胆固醇摄入量不超过300mg；对于低密度脂蛋白胆固醇增高者，进一步限制饱和脂肪酸（SFA），且胆固醇摄入量小于200mg/日；对于甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇增高者，适量增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入量，限制饱和脂肪酸（SFA），同时减少糖类摄入；对于甘油三酯大于1000mg/dl（11.3mmol/L）的患者，需减少所有类型的脂肪的摄入，同时进行药物治疗。

3、膳食纤维

每日25～30g。

4、钠

对血压及肾功能正常的糖尿病患者，每日钠量应小于3g；高血压患者，为1～2g；肾病患者，应小于1g。

5、矿物质和维生素

正常进食的糖尿病患者无需额外补充矿物质和维生素。铬缺乏诊断明确的患者（如长期接受传统肠外营养者），应按每日膳食中营养素摄取量标准（RDA ）补铬。低镁血症诊断明确的糖尿病患者应补充镁。

糖尿病患者的肠内营养治疗与非糖尿病患者是有差异的。在实施肠内营养治疗时，需选择正确的配方、输注方式以及必要的血糖监测。标准配方的肠内营养制剂由于其中含有大量可被快速吸收的单糖，如输入速度过快，对血糖影响较大，使糖尿病患者的血糖很难控制在理想水平。

临床符合条件，常见能用于糖尿病的肠内营养制剂包括能全力、瑞代、益力佳、百普力等。适合糖尿病患者的肠内营养制剂主要有以下几种特点：

1、含纤维配方

是在标准配方的基础上加入一定量的混合膳食纤维，对血糖、血脂有一定的控制作用。可能与膳食纤维可延缓碳水化合物和葡萄糖的吸收、降低胆固醇的水平；增加胃肠蠕动，促进排泄等相关。添加膳食纤维还能有效降低管饲时腹泻的发生率。

2、高单不饱和脂肪酸(MUFA)配方

这种配方较传统的高碳水化合物配方获得更好的总体代谢控制，改善血脂水平和血糖应答反应，降低胰岛素需要量，从而减少了患大血管疾病的危险性，同时也减轻了蛋白分解。

3、含果糖配方

果糖的血糖指数低于葡萄糖、麦芽糖和糊精，它在小肠的吸收速度低于后三者，而肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖于胰岛素。据报道，用果糖取代部分葡萄糖的含果糖EN配方可改善餐后血糖。果糖的水溶解度很高，适于管饲。但进食浓度过高可因小肠吸收不完全而引起腹痛、腹泻，长期大量摄入果糖还可能使血甘油三酯升高，对胰岛素敏感性下降，故应注意其副反应。

4、富含缓释淀粉的肠内营养乳剂

对降低空腹和餐后血糖水平，增加周围组织胰岛素的敏感性有一定的益处。可能与淀粉血糖指数较低、抗水解作用减慢肠道吸收相关。

5、糖尿病患者肠内营养支持中应注意的问题

目前临床上应用的各种糖尿病专用型营养制剂并非降糖药物，在应用各种糖尿病专用型肠内营养制剂进行营养支持时，应常规、定期监测病人血糖值，及时发现高血糖或低血糖，调整EN处方及降糖药。对于高血糖的病人，应根据具体情况采取口服降糖药或注射胰岛素等方法，有效控制血糖水平。在应激状况下的患者及危重患者，应严格控制血糖在4.4～6.1mmol/L。只有血糖被理想控制，才能保证营养治疗的安全性，所摄入的各种营养素才能充分、有效地被机体利用。同时还应该经常评估患者的体液和电解质状态。

审稿专家：华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部 华小黎

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