糖尿病：口服降糖药使用总结
苯乙双胍（乳酸酸中毒风险大）
二甲双胍——2型糖尿病一线用药，同时能减轻体重。尤其适用于肥胖患者。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制：
（二）不良反应① 增加——糖的无氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素的敏感性。
② 抑制——肠道内葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖输出。
二、用药监护1、常见：腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。
2、酮尿或乳酸性血症——原因：增强糖无氧酵解，抑制肝糖原生成导致。
3、少见味觉异常、大便异常、低血糖反应（单独使用很少导致，与其他药物合用增加低血糖风险）。
（1）从小剂量开始。
（2）通常需2～3周才达降糖疗效。
（3）服药期间不要饮酒，乙醇可增加降糖作用。
（4）接受外科手术和造影剂增强的影像学检査前需暂停口服。
第二亚类 磺酰脲类促胰岛素分泌药一、药理作用与临床评价（一）作用特点药理作用——刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。
（二）典型不良反应1、格列本脲：口服后30min起效，作用持续约16～24h。
2、格列吡嗪：无明显蓄积，故较少引起低血糖反应。
3、格列齐特：主要由肾脏排出。
4、格列喹酮：仅5%经肾排泄——适用于有肾功能轻度不全者（格列喹酮——肾）。
5、格列美脲。
（三）禁忌证1、常见——低血糖反应；体重增加；口腔金属味；食欲改变；
2、血液系统——粒细胞计数减少（咽痛、发热、感染）、血小板减少症（出血、紫癜）。
二、用药监护1、1型糖尿病；2型糖尿病合并严重并发症者。
2、格列齐特——禁用于应用咪康唑治疗者。
（一）继发失效问题——
患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。
（二）心血管安全性
格列本脲对缺血的心肌可能有害。
（三）辨证用药
（1）按高血糖类型不同选择：
A、空腹血糖较高——长效：格列齐特和格列美脲（空腹特别美）；
B、餐后血糖升高——短效：格列吡嗪、格列喹酮（餐后比较魁梧）；
C、病程较长、且空腹血糖较高——格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂。
（2）轻、中度肾功能不全者——格列喹酮。严重肾功能不全——胰岛素。
（3）既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、格列吡嗪（心灵比较美）。
急性心肌梗死者：急性期——胰岛素，急性期后——磺酰脲类。
（4）格列本脲——降糖作用强，一定要注意不可过量。
（5）促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用，因为服药后不进餐会引起低血糖。
（6）应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时——必须换胰岛素治疗。
第三亚类 非磺酰脲类促胰岛素分泌药——“餐时血糖调节剂”
餐前即刻服用（无需餐前0、5h服用）。
瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制——以“快开-速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭β细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌，降低餐后血糖。
特点——
（二）不良反应① 吸收快、起效快、作用时间短。
② 既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。
（三）禁忌证1、常见——低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽；
2、心血管不良反应：如心肌缺血。
二、用药监护1、1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者。
2、妊娠及哺乳期，12岁以下。
第四亚类 α葡萄糖苷酶抑制剂（1）与其他降糖药合用有协同作用，易出现低血糖——即服糖果或饮葡萄糖水缓解。
（2）瑞格列奈和那格列奈——降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前10～15min给药。
阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
一、药理作用与临床评价（―）作用特点（二）不良反应机制——竞争性抑制双糖类水解酶α葡萄糖苷酶的活性——减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖（如葡萄糖），延缓单糖吸收，降低餐后血糖峰值。
应于餐中整片（粒）吞服。
适用于——以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。老年人、中国及亚洲人群的饮食谱（以碳水化合物为主）。
不增加体重，并且有使体重下降的趋势。
（三）禁忌证十分常见——胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响
——为什么？
答：服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多。
- A、有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；
- B、Roemheld综合征；
- C、严重的疝气；
- D、肠梗阻和肠溃疡。
（一）减少不良反应——胀气——预防：缓慢增加剂量和控制饮食。
服药时从小剂量开始，逐渐加量。单独服用不会发生低血糖。阿卡波糖口服较少吸收。
（二）救治低血糖反应不宜应用蔗糖——需用葡萄糖。
第五亚类 胰岛素增敏剂罗格列酮和吡格列酮。
（罗格吡格，同样敏感TANG）。
一、药理作用与临床评价（―）作用特点机制——增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用——降低空腹血糖、餐后血糖及胰岛素和C肽水平。
仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用——不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。
（二）典型不良反应（三）禁忌证1、常见——体重增加和水肿。
2、心力衰竭。
3、骨关节系统中常见背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。
4、贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低。
二、用药监护1、有心力衰竭、以及严重骨质疏松和骨折病史者。
2、18岁以下。
3、有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高大于正常上限2、5倍时。
第六亚类 胰高糖素样肽-1受体激动剂（1）注意低血糖反应。
（2）可促进排卵，对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵者，可致重新排卵。
艾塞那肽和利拉鲁肽。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点优势：机制——以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。
在血糖水平较低时不抑制胰高血糖素的分泌。最大作用出现在用药后3h。
艾塞那肽（1）增加胰岛素分泌、外周组织对胰岛素的敏感性——降低餐后血糖。
（2）增加胰岛素分泌主基因的表达——增加胰岛素的生物合成，每日注射1次即可。
（3）控制患者收缩压，改善心血管功能和降低心血管事件风险。
（4）显著降低体重。
【用法与用量】
1、仅用于皮下注射。
2、一日2次，于早餐和晚餐前60min内给药，餐后不可给药。
3、每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整。
（二）典型不良反应
1、低血糖。
2、胃肠道不适、呕吐、消化不良、腹泻、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应。
（三）禁忌证
第七亚类 二肽基肽酶-4抑制剂1、1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒患者。
2、胰腺炎患者；有个人及家族甲状腺髓样癌病史者；多发性内分泌腺肿瘤综合征2型的患者。
西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点特点：进食后血糖高时，胃肠分泌两种肠促胰岛素，促进分泌胰岛素。但这两种肽均可迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。
DPP-4抑制剂——抑制DPP-4，减少GLP-1的降解，延长其活性——促使胰岛素分泌增加，胰高血糖素分泌减少，并能减少肝葡萄糖的合成。
（二）典型不良反应（1）中效、稳定地降低糖化血红蛋白。
（2）能与其他降糖药任意搭配。
（3）刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几无影响。
二、用药监护常见：咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。
（一）监测低血糖反应（与其他药物联合应用时）
（二）监测与药品相关的胰腺炎
（三）监测有关潜在毒性
重要总结——七类口服降糖药如秃顶、血小板减少症、贫血、网织红细胞减少、脾肿大及多组织病变等。
1、XX双胍--一线，尤其肥胖。
2、磺酰脲类促胰岛素分泌药——格列XX
3、非磺酰脲类促胰岛素分泌药——X格列奈
4、α葡萄糖苷酶抑制剂----X波糖、米格列醇
5、胰岛素增敏剂----X格列酮
6、胰高糖素样肽-1受体激动剂—X肽
7、二肽基肽酶-4抑制剂--X格列汀
【总结：2013年中国2型糖尿病防治指南】
4线治疗方案1、首选——二甲双胍。
2、二线治疗——胰岛素促分泌剂或α葡萄糖苷酶抑制剂。
不适合者：+胰岛素增敏剂，或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。
3、三线治疗——加用胰岛素，或3种口服药联合。
4、四线治疗——多次胰岛素（基础胰岛素+餐时胰岛素，或一日3次预混胰岛素类似物）。应停用胰岛素促分泌剂。