【经验】精准识别精细管理 青岛西海岸新区海青打通慢病管理“最后一米”

经验

海青卫生院地处青岛西海岸新区富有“绿茶之乡”的海青镇驻地，距城区72公里，服务4.3万人口。2018年，卫生院围绕卫生计生中心工作，以家庭医生签约为依托，以慢病管理为抓手，顺势借力、突出重点、补齐短板，探索符合基层卫生工作发展需求的慢病管理新方式。

宣传进村入户

周密部署，慢病管理质量得到整体提升

卫生院将“慢病管理质量提升工作”列为年度重大事项工作推进，通过“四个精准”实现慢病管理质量整体提升。

精准工作小组，实现慢病管理“有人管”。成立慢病管理办公室，制定工作方案，明确工作职责。

精准工作团队，实现慢病管理“有人干”。开展高血压、糖尿病规范管理培训，请疾控中心专家上门把关找准问题突破口，利用每月乡医例会的机会，对乡村医生进行强化培训，提升乡村医生的综合服务管理能力。

精准工作流程，实现慢病管理“有标准”。规划慢病管理工作流程，明确工作节点，创新管理模式，全年的慢病提升分为三个阶段，即规范慢病管理，提高规范管理率；增加慢病管理数量，扩展管理群体；综合提升，在保证管理数量的同时，进一步提升规范管理率。

精准工作目标，实现慢病管理“有考核”。制订绩效考核办法，采取日常督察、季度考核的形式，完善和落实各项考核激励机制。

服务上门

通过精准核查，海青卫生院精准识别新增高血压患者962人，新增糖尿病患者311人，将符合“三约合一”的4493名高血压患者和1049名糖尿病患者分配到乡村医生团队、五支签约服务大队、管理办公室进行分类质控，实现三级质控管理。

区域联动，打造健康管理的分级诊疗模式

在海青，慢病管理工作由原先的单一依靠乡村医生主导开展，升级为区级专家团队、镇级全科医师团队和村级乡村医生服务团队协同配合、高效推进的新型模式，提高了工作效率，保证了工作质量，增强了群众对家医签约服务的认可度。

三级服务团队保障

区级专家团队由青岛西海岸新区人民医院的帮扶专家、上级各医院的支农专家、微医集团的远程会诊专家等组成。镇级全科医师团队共设立5支大队，由联络员、质控员、家庭医生、公共卫生医师、医技科室医师、护师、后勤保障人员组成。以家庭医生工作为核心，由队长统一指挥、协调、督促、管理，其他成员按需参与、积极配合，进村入户对所服务的慢病签约人群进行重点走访和重点指导。全科医师为签约居民进行随访和调整药品用量，护师为签约居民进行血压测量和健康宣传，公共卫生医师人员为签约重点人群讲解家庭医生签约惠民政策。乡村医生服务团队由卫生室的乡村医生组成，对签约居民开展日常公卫和医疗管理、协调、联络、督促等工作。

与此同时，卫生院依托大数据平台，实现镇、区、市三级医疗联动，探索助推区域内分级诊疗。签约慢病患者可优先被安排到卫生院家庭医生工作室进行诊治，需要大型仪器检查的签约慢病患者，由家庭医生负责预约区人民医院进行大型仪器检查；需要远程专家会诊的慢病患者，由家庭医生负责线上预约微医线上副主任医师以上医师；对于病情不稳定或病情严重的患者，则由家庭医生负责联系区域内二、三级医疗机构，优先安排门诊或住院治疗，待病情稳定后下转至卫生室继续康复治疗。

截止目前，海青镇高血压规范管理率达77%，糖尿病规范管理率达85%。符合“三约合一”签约条件的3.3万人，签约19993人，慢病患者群签约5734人，占辖区管理重点人群的86.03%，打造出共管共享的慢病管理品牌，让慢病患者群体验到前所未有的安心。

编辑

卢骁 张胜杰

值班主编

郝金刚