糖尿病的诊治标准

现今，由于生活水平不断提高和人口老龄化日趋严重等因素，糖尿病已经成为我国人民健康的重大杀手。在临床工作中，规范化的诊治流程，包括血糖、血压的控制达标，并发症/合并症的筛查和治疗等是重中之重。2017年，美国糖尿病协会（ADA）发布了最新的《糖尿病医学诊疗标准》，今天，就让我们一起重点来看一下本指南在诊断与合并症评估两部分的更新/重点内容。

（指南内容较多，本文仅对更新/重点部分做简要整理，有兴趣者可参考指南原文）

诊断与分型

1、内容概要

● 巨大胎儿不再是糖尿病前期和2型糖尿病发生的独立危险因素。

● 建议在牙科治疗中进行糖尿病早期筛查。

● 妊娠糖尿病产后随访由6-12周改为4-12周。

● 每隔30分钟进行短暂活动。

● 对于怀孕的1型或2型糖尿病患者，充分告知其有视网膜病变增加的风险。

● 为了简化方便，妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠患者的空腹血糖和餐后血糖治疗目标统一。

2、重大更新

● 长期应用二甲双胍者，定期检测维生素B12，需要者及时补充。

● 有临床意义的低血糖定义为<3.0mmol/L, 而预警值≤3.9mmol/L。

● 2型糖尿病手术的重要性，手术名称正式定义为“代谢性手术”，主要针对亚裔人群。

● 妊娠糖尿病合并慢性高血压，血压目标值改为120-160/80-105mmHg。

● 糖尿病足特异性袜子，有助于糖尿病足高风险者。

3、药物治疗

● 推荐考虑恩格列净和利拉鲁肽治疗糖尿病合并冠心病的患者，以降低死亡率。

● 胰岛素仍然为妊娠糖尿病的首选。

● 推荐没有蛋白尿的糖尿病患者使用以下任一降压药:

▲ACEI

▲ARB

▲噻嗪类利尿剂

▲双氢吡啶类钙通道阻滞剂

4、新增内容

● 新增移植后糖尿病。

● 新增心理健康问题，强调评估儿童和青少年糖尿病心理问题。

综合医学和合并症评估

1、免疫接种

● ≥6个月的所有糖尿病患者应该每年接种流感疫苗

● 推荐2~64岁的糖尿病患者接种肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）

● 对于≥65岁糖尿病患者，接种PPSV23至少1年后接种肺炎球菌缀合物（PCV13），在接种PCV13后至少1年再次接种PPSV23疫苗，以后至少5年接种一次PPSV23。

● 19~59岁的糖尿病患者如未接种乙肝疫苗，应该接种3次乙肝疫苗。

● 对于≥60岁糖尿病患者，如未接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次乙肝疫苗。

2、认知功能障碍/痴呆

对认知功能障碍/痴呆的患者的血糖控制不需要太严格。治疗方案的制定应避免严重低血糖。

3、焦虑症、抑郁症

● 当患者表现出对于糖尿病并发症、胰岛素注射、输注、药物和/或低血糖焦虑或忧虑以及那些表现为恐惧、害怕和/或表现出焦虑症状如回避行为，重复的行为或孤僻者，考虑筛查焦虑症。

● 具有无感知性低血糖的患者，可同时存在对低血糖的恐惧，应对其进行低血糖知识训练治疗，帮助其建立正确的认识。

● 考虑每年对所有糖尿病患者进行抑郁症筛查，阳性者需进一步评估。

● 当出现并发症或其它医学状态明显改变时，考虑评估抑郁症。

● 抑郁症治疗应转诊至认知行为治疗，人际治疗或其它有证据证明其经验丰富的心理医生（可考虑内分泌科和心理科会诊）。

4、严重精神疾病

● 对使用抗精神病药的患者，每年筛查糖尿病。

● 针对青少年或成人已接受第二代抗精神病药物的患者，密切监测其体重、血糖和胆固醇水平。

● 对糖尿病和严重精神疾病患者，将糖尿病自我管理纳入治疗目标。

5、饮食

● 重新评估饮食行为或饮食模式紊乱的患者的治疗方案（药物剂量、膳食方案等）。

● 对无法解释高血糖和体重减轻的糖尿病患者，筛查可能的紊乱饮食行为或中断饮食。

参考资料

1、复旦大学附属第五人民医院内分泌科主任刘军主任专题讲座

ADA糖尿病诊疗标准（2017）