高血压的个体化用药建议——2018 加拿大高血压指南更新
近日,加拿大高血压教育计划(CHEP)再次更新了高血压诊治指南,今年成人和儿童高血压指南合为一个文件,提出了高血压的循证管理框架。本文主要介绍降压治疗目标值、个体化的药物选择和强化降压三部分内容。
启动降压的阈值和降压治疗目标值
关于成人中开始降压治疗的阈值和治疗目标值,2018 CHEP高血压指南推荐详见表1。
表1 成人中开始降压治疗的阈值和治疗目标值
个体化的药物选择
1. 高血压,无其他明显合并症
(1)舒张期高血压,伴或不伴收缩期高血压
起始治疗:单药或单片复方制剂(SPC);推荐的单药包括:噻嗪类/噻嗪样利尿剂(优先使用长效利尿剂)、β受体阻滞剂、ACEI、ARB或长效CCB;推荐的SPC包括:ACEI/ARB+CCB或者ACEI/ARB+利尿剂。
二线治疗:加用一线药物。
注意事项:不推荐的单药包括α受体阻滞剂,≥60岁者使用β受体阻滞剂,黑人使用ACEI;接受利尿剂治疗者应避免低钾血症;生育期女性慎用ACEI、ARB和直接肾素抑制剂;不推荐联合使用ACEI和ARB。
(2)孤立的收缩期高血压,无其他明显合并症
起始治疗:噻嗪类/噻嗪样利尿剂,ARB或长效二氢吡啶类CCB。
二线治疗:一线药物联合使用。
注意事项:同舒张期高血压,伴或不伴收缩期高血压。
2.糖尿病
(1)糖尿病伴微量白蛋白尿、肾脏病、CVD或其他心血管危险因素
起始治疗:ACEI或ARB。
二线治疗:加用二氢吡啶类CCB优于噻嗪类/噻嗪样利尿剂。
注意事项:慢性肾脏病伴容量超负荷的高血压患者可考虑袢利尿剂。
(2)糖尿病,未包括在上述类别者
起始治疗:ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂。
二线治疗:一线药物联合使用。ACEI联合二氢吡啶类CCB由于ACEI联合噻嗪类/噻嗪样利尿剂。
注意事项:正常尿微量白蛋白/肌酐比值<2.0 mg/mmol。
3.CVD
(1)冠状动脉疾病(CAD)
起始治疗:ACEI或ARB,稳定性心绞痛患者可选用β受体阻滞剂或CCB。
二线治疗:高危患者联合用药时优先选择ACEI+二氢吡啶类CCB。
注意事项:避免使用短效硝苯地平;尤其不推荐联合使用ACEI和ARB;如果DBP≤60 mmHg,将SBP降至目标值时应特别小心,特别是左心室肥厚患者。
(2)近期心梗
起始治疗:β受体阻滞剂和ACEI,若ACEI不耐受可换为ARB。
二线治疗:若使用β受体阻滞剂存在禁忌或无效,可予长效CCB。
注意事项:合并心衰时不应使用非二氢吡啶类CCB。
(3)心力衰竭
起始治疗:ACEI和β受体阻滞剂,若ACEI不耐受可换为ARB;近期因心血管疾病住院、急性心梗、BNP或NT-proBNP水平升高或NYHA II-IV级的有症状患者,可加用醛固酮拮抗剂(盐皮质激素受体拮抗剂)。
二线治疗:ACEI和ARB联合;若不能耐受,使用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯联合;不推荐噻嗪类/噻嗪样或袢利尿剂;也可以使用二氢吡啶类CCB;高血压合并HFrEF且有症状的患者,在标准治疗基础上,推荐ARB/脑啡肽酶抑制剂联合来代替ACEI或ARB。
注意事项:选用临床试验中的ACEI和ARB滴定剂量;ACEI、ARB和/或醛固酮拮抗剂联用时,密切监测血钾和肾功能。
(4)左心室肥厚
起始治疗:ACEI、ARB、长效CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂。
二线治疗:联合其他药物。
注意事项:不应使用肼苯哒嗪和米诺地尔。
(5)既往卒中或TIA
起始治疗:ACEI和噻嗪类/噻嗪样利尿剂联合。
二线治疗:联合其他药物。
注意事项:除非血压非常高,否则急性卒中患者不推荐常规降压治疗;不推荐联合使用ACEI和ARB。
4.非糖尿病性慢性肾脏病
(1)非糖尿病慢性肾脏病伴蛋白尿
起始治疗:若有蛋白尿予ACEI,若ACEI不耐受可换为ARB;可加用利尿剂。
二线治疗:联合其他药物。
注意事项:服用ACEI或ARB的患者,密切监测血钾和肾功能;无蛋白尿的患者不建议联合使用ACEI和ARB。
(2)肾血管疾病
起始治疗:不影响初始治疗建议;动脉粥样硬化性肾动脉狭窄主要考虑药物治疗,肾动脉纤维肌性发育不良应考虑血运重建。
二线治疗:联合其他药物。
注意事项:双侧肾动脉狭窄或单侧双侧肾动脉狭窄合并孤立肾,应慎用ACEI或ARB;伴有肾动脉狭窄和复杂、不受控制的高血压患者,可考虑肾动脉血管成形术和支架置入术。
5.其他
(1)外周动脉疾病
起始治疗:不影响初始治疗建议。
二线治疗:联合其他药物。
注意事项:严重疾病患者避免使用β受体阻滞剂。
(2)血脂异常
起始治疗:不影响初始治疗建议。
二线治疗:联合其他药物。
(3)整体血管保护
起始治疗:≥3个心血管危险因素或动脉粥样硬化性疾病患者予他汀类药物治疗;≥50岁患者服用低剂量阿司匹林;建议戒烟,若有指征则通过药物戒烟。
注意事项:如果血压未控制,慎用阿司匹林。
强化降压
1.需要强化管理的高危临床适应证(符合≥1项则为高危)
➤临床或亚临床心血管疾病
➤慢性肾脏病(非糖尿病肾病,蛋白尿<1 g / d,估计肾小球滤过率20~59 mL/min/1.73 m2)
➤预计10年整体心血管风险(Framingham风险评分)≥15%
➤年龄≥75岁
2.证据有限或缺乏证据
➤心力衰竭(左心室射血分数<35%)或近期心梗(过去3个月内)
➤符合β受体阻滞剂适应证但目前未用药
➤福利机构的老年患者
3.证据不确定
➤糖尿病
➤既往卒中
➤eGFR <20 mL/min/1.73 m2
4.禁忌证
➤患者不愿意或不能依从多种药物
➤立位SBP <110 mmHg
➤无法准确测量SBP
➤已知高血压的继发原因
文献索引:Hypertension Canada's 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2018 May;34(5):506-525.
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