从糖尿病治疗策略看预混胰岛素类似物的优势
随着经济水平的不断提高以及生活方式的迅速改变, 我国糖尿病的发病趋势也愈加严峻。 在我国 80年代初 期糖尿病发病率仅为 1%,而最近的 “ 中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查 ” 结果显示,在城市、乡镇和富裕 农村人群中, 20岁以上者糖尿病患病率已达 4%~6%。有专家预测,在不远的将来,我国糖尿病患者的数量 可能会超过印度而一跃成为世界糖尿病 “ 超级大国 ” 。如此庞大的患者群体,给我国卫生体系和国民经济带来了 巨大的冲击及沉重的负担。我国政府每年用于治疗糖尿病及其并发症的费用高达 800多亿元,然而在如此巨大 的投入下,糖尿病的控制现状仍与理想水平相距甚远。
在我国,患者进行自我血糖监测的比率较低,据统计,仅有 1%的患者进行血糖的自我监测,这一数字要 远远低于美国的 15%~20%。 另外更加令人忧虑的是, 目前我国糖尿病患者的血糖控制达标率也比较低。
2004年 和 2006年 “ 中 国 糖 尿 病 管 理 调 查 ” 结 果 显 示 , 有 3/4的 患 者 血 糖 控 制 仍 未 达 标 [糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c ) >6.5%], 而这一现状的直接后果是使糖尿病患者发生各种慢性并发症的风险显著升高。并发症 的出现不但给患者带来巨大的痛苦,更让本已十分沉重的医疗负担雪上加霜。
糖尿病治疗新观念 —— 早期应用胰岛素
2型糖尿病的各种并发症,特别是心脑血管并发症是糖尿病患者致死致残的罪魁祸首,因此对血糖进行有 效的控制,其主要目的是为了减轻高血糖对机体各个靶器官的损害,从而推迟或延缓并发症的发生与发展。
通 过良好地控制血糖可降低微血管病变风险这一益处早已被证实,而糖尿病大血管病变风险与血糖干预之间的关 系长久以来存在着争议。令人振奋的是最近两项长期随访研究(DCCT/EDIC和 UKPDS 后续随访研究)结果证实,早期良好的血 糖控制能够使糖尿病患者心血管疾病风险有所降低。
UKPDS 显示,早期血糖控可制使心肌梗死的相对危险降 低 15%;而 DCCT 研究显示,强化组较常规治疗组发生非致死性心梗、卒中及心血管疾病死亡的风险下降了 57%。这强烈提示我们,早期将血糖控制在良好水平能够降低糖尿病大血管与微血管并发症风险。
但是要做到尽早使血糖控制达标并非易事,会涉及患者依从程度、降糖方案选取与调整等诸多问题,其中 降糖方案的选取尤为重要,既要做到因人而异,又要兼顾安全平稳。
传统的糖尿病治疗模式多采取阶梯式的方法,而胰岛素经常被看作是 “ 最后的救命稻草 ” ,在生活方式干预 和多种口服降糖药物联合应用失效后才被启用。 然而近年来以上观点正在逐渐发生转变, 2008年美国糖尿病学 会 /欧洲糖尿病研究学会(ADA/EASD)共识就已将胰岛素治疗提到与磺脲类药物等同的地位,即生活方式干 预 +二甲双胍治疗效果不理想时即可启动胰岛素治疗。
同样, 2007年《中国 2型糖尿病防治指南》也指出,对 于 2型糖尿病患者,在生活方式干预和口服降糖药联合治疗 3个月后,如血糖仍不达标则应加用胰岛素治疗。甚 至有专家和学者提出应更早期使用胰岛素,如在生活方式干预失败后短期使用胰岛素,或者把胰岛素用于初诊 的有典型症状的糖尿病患者。
胰岛素治疗策略 —— 起始、优化和强化治疗 “ 三部曲 ”
在明确了何时进行胰岛素起始治疗后,还应注意胰岛素优化治疗和强化治疗策略。所谓优化治疗即指在治 疗过程中要调整胰岛素的用量,使血糖控制在理想状态,同时又不出现低血糖事件,最大限度地恢复正常的糖 代谢状态。也就是说,在确保疗效的同时,还要兼顾安全性问题。
强化治疗是相对于常规治疗而言的,是由国际卫生组织在 1993年公布 DCCT 临床研究报告时提出的,即 通过一天多次胰岛素注射或使用胰岛素泵治疗,使血糖控制于正常范围或接近正常。事实上,随着糖尿病病程 的进展,胰岛 β细胞功能逐渐下降,部分 2型糖尿病患者最终需要胰岛素强化治疗来控制血糖。
目前也有很多 专家提倡,对于新发的 2型糖尿病患者即采用胰岛素强化治疗。因为有不少临床试验结果显示,胰岛素强化治 疗可以减轻对内源性胰岛素分泌的刺激, 使胰岛 β细胞得以 “ 休息 ” , 从而减轻残存 β细胞的负担并促进其修复。 在控制血糖达标过程中强化治疗与优化治疗可以相互渗透,相辅相成,以达到安全有效降糖的目标。
诺和锐 30起始与强化治疗 ——“ 浓 ” 妆 “ 淡 ” 抹总相宜
双时相门冬胰岛素 30(诺和锐 30)是一种新型的预混胰岛素类似物,含有 30%的门冬胰岛素和 70%精蛋 白结合的门冬胰岛素,能够同时满足餐时与基础胰岛素需求,从而更好地控制空腹血糖和餐后血糖。与人胰岛 素 30 R 不同的是,诺和锐 30中的速效成分注射后起效更快,达峰时间更短,峰值更高;其中有效成分则能够持续稳定地被吸收,作用时间最长可达 24小时。
众多临床研究显示, 每日 2次注射诺和锐 30可使 HbA1c 水平显著下降。国外拉斯金（Raskin）等人对209例 HbA1c ≥ 8.0%初次使用胰岛素治疗的 2型糖尿病患者进行了为期 28周的平行对照研究,以观察甘精胰岛素 与诺和锐 30的疗效。结果显示,与甘精胰岛素组相比,诺和锐 30能更好地降低餐后血糖,其降幅达 1.77%(P < 0.01) 。 以 ADA 的 HbA1c< 7.0%的目标为基准, 诺和锐 30组有 66%的患者达标, 甘精胰岛素组仅有 40%的患者达标,两者之间有显著性差异。
此外,大型观察性研究(IMPROVE 研究)的中国数据也显示,大多数医生采用每日 2次注射诺和锐 30的 起始治疗方案,并且在整个研究期间,约 90%的患者仍保持这一治疗方案。经过 26周的治疗后,诺和锐 30使 HbA1c 显著下降, 从基线的 9.46%降至末次随访时的 6.64%, 降幅高达 2.82%(P<0.001) ; 空腹血糖由 11.3 mmol/L降至 6.4 mmol/L,下降 4.9 mmol/L(P<0.001) 。餐后血糖的下降趋势与空腹血糖一致,早餐、 午餐、 晚餐后血糖分别下降 7.7 mmol/L、 6.0 mmol/L、 5.9 mmol/L(P 均 <0.001) , 最终均达到 8.0 mmol/L左右,接近国际糖尿病联盟(IDF )推荐的餐后血糖目标值。 
然而伴随着糖尿病病程的延长,胰岛 β细胞功能的进一步减退,每日 2次注射诺和锐 30可能已不能满足部 分患者血糖控制的要求,而需要采用胰岛素强化治疗。那么此时诺和锐 30每日 3次注射不失为一种相对简便易 行的强化治疗方案。国内杨文英等的研究评估了诺和锐 30每日 2次(bid )和每日 3次 (tid)注射在疗效和安全性方面的差异。研 究共纳入 321例口服降糖药血糖控制不佳初始胰岛素治疗的 2型糖尿病患者, 治疗 12周后, 两组受试者 HbA1c 水平均显著降低, tid 组 HbA1c 降低的幅度更大,二者相差 0.3%(P<0.01) ,并且这一优势一直保持到试验 结束。 Tid 组达到 HbA1c<7.0%的患者比例更高。在低血糖发生风险以及体重增加等方面,这两种治疗方案 没有显著差异。
最近李焱等发表的研究报告比较了诺和锐 30三餐前注射、 基础+餐时胰岛素类似物注射以及基础+餐时人 胰岛素注射三种治疗方案,结果发现与基础+餐时胰岛素类似物注射以及基础+餐时人胰岛素注射两种治疗方 案相比,诺和锐 30三餐前注射的降糖效果与安全性与其基本相似,而操作起来更加简单,较少的注射次数和使 用单一的剂型都有助于提高患者的依从性,并减少人为差错的发生。
结 语
综上所述,无论是应用于起始治疗还是强化治疗,诺和锐 30都不失为一种安全有效的治疗方案,正可谓浓 妆淡抹总相宜。一种胰岛素,一种注射装置即能帮助患者实现长期的血糖控制。