跳出局限，破解酮症酸中毒之谜！
酮症酸中毒起病的2型糖尿病（T2DM），维格列汀控糖安全有效，不增加胰岛负担。
作者 | 上海市第一人民医院内分泌科 彭永德教授
来源丨医学界内分泌频道
3周前首次就诊，酮症酸中毒急诊入院，起病太奇怪？
5年前体重下降，口干多饮起病隐袭，竟是T2DM！
病例简介
患者，女，54岁。2型糖尿病伴神经、血管病变，合并高血压、动脉粥样硬化。
主诉
体重下降5年，口干、多饮半年，血糖升高3周。
病史提要
患者5年前无明显诱因出现体重下降，共减轻10kg，加重半年，体重进一步减轻 3kg，伴口干、多饮、足趾麻木等症状，未予特殊诊治。3周前，出现意识不清、无法对答，无明显恶心、呕吐等其他症状，急诊就诊，查随机血糖 31.3 mmol/L，血酮体阳性， 血气分析示 pH 6.86，考虑诊断为“糖尿病酮症酸中毒”，予三餐+睡前强化胰岛素注射、补液、抗感染等治疗10天，好转出院。出院后，患者未按原方案治疗，血糖控制不佳，餐后血糖波动在 10～16 mmol/L，此次拟调整血糖，评估并发症入院。
检查提要
双侧甲状腺可扪及结节；双下肢浮肿；下肢位置觉、温度觉、触压觉轻度减退，震动觉良好。
3周前急诊查空腹C肽约 200 pmol/L，餐后C肽约 500 pmol/L；此次入院已再行C肽检测。
B超示甲状腺双侧多发实性结节，最大14*23mm；穿刺示良性结节。
B超示双侧下肢、颈内动脉粥样硬化。
目前诊断
1. 2型糖尿病伴神经、大血管病变；
2. 高血压（很高危）；
3. 双侧下肢、颈动脉粥样硬化。
目前治疗
1. 维格列汀（佳维乐） 1# bid po + 二甲双胍 1# tid po 降糖；
2. 门冬胰岛素 早中晚餐前 im + 甘精胰岛素 睡前 im 降糖；
3. 厄贝沙坦 1# qd po 降压；
4. 调节脂类代谢、改善神经功能、抗骨质疏松药物等。
治疗效果
目前血糖控制平稳。
病例讨论
1、酮症酸中毒就诊、慢性起病，仍符合T2DM特点
本例患者虽然以糖尿病酮症酸中毒首次就诊，但其病史实际上可追溯至5年多前，起病缓慢而隐袭。同时，患者5年前起病时体型肥胖，目前糖尿病伴心血管、神经并发症多，这些均符合2型糖尿病的特点。另外，患者并无1型糖尿病家族史，兄、母均为2型糖尿病患者。因此，2型糖尿病的诊断较为明确。
2、根据酮症酸中毒α β分类法，本例患者为2型糖尿病
本例患者未检测出糖尿病相关自身抗体，3周前急诊查空腹C肽约 200 pmol/L，餐后C肽约 500 pmol/L。考虑到当时高糖毒性影响，仍认为患者胰岛原本功能良好，诊断为2型糖尿病。可根据此次入院C肽检测结果再次明确。
3、维格列汀+二甲双胍，安全有效、减轻胰岛负担
目前患者选用了“二维”疗法，两者具有协同效应，加强降糖效果、减少不良反应，能够安全、有效地控制空腹及餐后血糖。VISON研究[1]显示，与其他DPP-4（二肽基肽酶4）抑制剂相比，“二维”疗法能够更好地控制空腹血糖；EDGE研究[2]及CHINA PDS研究[3]则提示“二维”疗法血糖达标率优于其他二联方案，并且不良反应也更少。同时，由于“二维”均非胰岛素促泌剂，故还能减少低血糖的发生，其他不良反应也得到更好的规避。
彭永德主任在查房时指出，待患者C肽检测结果明确后，可逐渐减少胰岛素用量，若出现餐后血糖增高则可选用维格列汀 + 二甲双胍 + 阿卡波糖的三联疗法。患者血糖增高多年，糖毒性对胰岛功能有一定损害，应同时兼顾及β细胞的保护。三联疗法均非胰岛素促泌剂，不会增加胰岛负担。
4、调脂、改善神经功能、抗骨质疏松一个不能少，合用维格列汀更安全
彭永德主任在布局患者糖尿病神经、血管并发症及其他合并症治疗时提到，患者必须使用他汀类药物调节脂类代谢，防止心血管事件的发生，在选用降糖药物时也应兼顾心血管安全性。维格列汀符合FDA心血管风险评估标准，不增加心血管事件风险。一项 Meta分析[4]提示，年龄＜65岁的2型糖尿病患者接受维格列汀治疗可显著降低主要心血管不良事件风险，对于本例患者十分合适。
同时，患者骨量减少、骨质疏松，应给予关注，可应用营养神经、改善微循环的药物。彭永德主任认为，在用药情况复杂的患者中，对降糖药物的选用更应谨慎。维格列汀不与他汀类药物、常用的心血管药物相互作用，可以安心联用[5-6]；不影响心脏、肝脏、肾脏等重要脏器功能，尤其适合此类多重用药的患者。
另外，患者目前绝经4年，正是内分泌最为紊乱的阶段，所以糖尿病进展加快，也为此次的酮症酸中毒埋下了隐患。因此，可以在排除子宫内膜癌、乳腺癌、血栓等禁忌症后，使用激素疗法补充雌激素。
诊疗体会
本例患者虽因糖尿病酮症酸中毒就诊，看似难以诊断，但根据其起病、年龄、体重、并发症等情况综合判断，应用αβ分类法明确鉴定为2型糖尿病。跳出思维局限，破除了酮症酸中毒之谜！治疗上，使用“二维”联合，兼顾降糖和保护胰岛功能，巧妙利用维格列汀不与许多药物作用的特点，选用药物控制并发症、合并症，既实现安全有效降糖，保护胰岛功能，又可延缓并发症发生发展。
参考文献：
1.Ji LN,et al.Diabetes Obes Metab. 2016 Aug;18(8)775-82.
2.Mathieu C, et al. Int J Clin Pract 2013; 67: 947-956.
3.LI ZANG,et al. 2017ADA ePoster.1184P.
4.Plamen Kozlovski, et al. Number:421-P.
5.中国CFDA批准的药品说明书.
6.维格列汀说明书（2016年3月16日更新版）.
MCC审批号：GAL1803247，有效期2019-03-08，过期资料，视同作废。