“以后我就赖上你了”——从一个糖尿病人看医学人文

文 / 四川大学华西医院内分泌代谢科
2018-03-05 19:27

“以后我就赖上你了”.这是一个患者出院时对我说的话。

这不是语言威胁,而是一位老年患者的感激之言。他一再表示今后身体不舒服了就到我这里来,希望我不要厌烦。对这样一位通情达理的患者,我怎么会厌烦。

这是一位患慢性肾脏病的老爷子,86岁,体重82公斤。有30年的高血压病史,25年的糖尿病病史,平时不规律用药治疗。3年前出现夜尿增多,双下肢水肿,1年前发现血肌酐升高,半个月前水肿加重而住院。

入院后检查发现,血压高,空腹血糖11mmol/L,餐后血糖21mmol/L,糖化血红蛋白9.2%;血肌酐高,肾小球滤过率54ml/min,肾衰已经到了中度。根据病史及尿蛋白微量,双肾略缩小,眼底动脉硬化,我们诊断:1、高血压性肾脏病,慢性肾衰竭,CKD3期;2、2型糖尿病;3、冠心病;4、颈动脉、下肢动脉粥样硬化等。给降压、降脂、改善循环等相应的治疗,一切都很顺利。但是,在降糖治疗上出现了问题。

他入院前一直用门冬胰岛素+甘精胰岛素+倍欣(伏格列波糖)治疗,胰岛素日用量50u,但他从不控制饮食,想吃什么就吃什么,所以血糖控制的非常不好。此前给他治疗医院的经治医生一直要求他控制饮食,但他根本不听,为此,儿女们还跟他闹气。

我第一次查房时,他儿子为此事当面向我“控诉”他,他不服,父子俩又争论了起来。儿子的意思是应该严格按照医生的要求严格控制饮食,他也能理解儿子的爱,但他的意思是,自己都这么大年纪了,就美食这点爱好,一辈子都这么过来了,也没什么大不了的。如果按照医生说的,这个也不能吃,那个也不能吃,像个清教徒一样生活,他受不了。如果严格控制饮食是为了延长生命的话,他宁可不要,他不接受没有生活乐趣的长寿。

这个老爷子的理念在临床上有一定的普遍性,确实代表了相当一部分老年糖尿病患者的思想理念。这是位有文化的老干部,离休后离而不休开始了文学创作,并且还有一定的建树。他耳聪目明,思路清晰,有独立的思想见解,所以儿女们说服不了他。

我问他,你不想控制饮食,那你想控制血糖吗?他说他也知道高血糖的危害,当然想控制了。我说,那就好,你可以不控制饮食,但是,你的胰岛素必需加量,这样可以吗?他父子俩一听,同时问,胰岛素的量不小了,还能加吗?我告诉他,他的血糖高是因为胰岛素用量不足,当然可以加量了。第一,现在的胰岛素是基因胰岛素,几乎没有副作用。只要用量合适,不出现低血糖,就请放心使用;第二,胰岛素用量的选择,以血糖值和体重等为依据,每日的用量可以用到0.8u/kg或更多。根据他的体重,还有很大的加量空间。他父子俩一听有道理,就同意了我的方案。

此后,胰岛素逐渐加量,大约10天后加至每日用量74u时,血糖控制的很好,空腹7mmol/L左右,餐后10 mmol/L左右,而且没有出现任何低血糖反应。随着血糖的控制,他对医生的各种治疗愈加的配合,甚至出院前我逗他,何必一边大口吃肉一边注射大量的胰岛素呢,而且这样对肾功能也非常不好,年龄大了也不需要那么多蛋白质,为什么不控制控制呢。他到现在觉得我说的有道理,表示将逐渐的减少蛋白的摄入。

每一次查房,除了问问病情之外,我还跟他聊几句他的生活乐趣和子女的情况等。期间一次私下聊天,他还给我讲了他的工作经历,离休后的生活及文学创作情况。他比较健谈,愿意向我谈他的工作生活创作,由于彼此感觉聊得来,我们还成了忘年交。每次见面他都主动跟我握手,很是亲热。所以也就出现了开头的一幕。

临床工作中,经常遇到这样的情况:你一听他的口音,猜出了他的家乡,甚至能说出他家乡的习俗;或者聊了几句发现和他有一些相同的爱好;或者耐心的倾听他的疾病痛苦;或者在不违背治疗原则的基础上尽量满足他的需求,等等。这样一两次接触,医患之间的距离就一下拉近。在这个基础上,治疗方案的实施以及医患相处要容易得多。

我们面对的是病人,而不是疾病。每一个治疗方案的实施,除了遵从诊疗规范之外,还应该考虑患者的感受,甚至有时候患者的感受高于治疗目标。而对患者明显错误的认识,我们还要进行科普指导,尽量纠正。所有这些,说起来容易,做起来有时候很难。但是,不能一句“我这是为你好”就给患者实施生硬的治疗,如果这样,就算你给患者付出了全部的心血,可能也得不到患者的理解。

此外,医患关系不同于一般的人际关系,患者病后大都有对疾病的焦虑心理,情绪不稳定,这也是容易发生医患冲突的客观原因。所以,一个好的临床医生,还应该有心理治疗技巧,并在情感平等的基础上实施关怀,做好安慰。总之,医患之间的沟通和交流非常重要。我们信奉的“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”,其实就是临床工作中的人文关怀。

来源:医脉通

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