2017版中国心血管病预防指南公布： 五类药物可改善心血管病预后

时隔六年，《中国心血管病预防指南》于近期进行了更新，内容涵盖我国心血管疾病负担、基于中国特色的心血管病风险评估、心血管病一级预防的具体措施、心血管病及冠心病等危症人群的二级预防。

针对心血管病及冠心病等危症人群的二级预防，该指南对卒中、冠心病和外周血管疾病的二级预防作了重要介绍。

1、卒中危险因素控制

（1）缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，发病数天后如果收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，应启动降压治疗，推荐降至140/90 mmHg以下；

（2）非心原性缺血性卒中或TIA患者推荐高强度他汀长期治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至1.8 mmol/L（70mg/dl）以下；

（3）发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规进行口服葡萄糖耐量试验。糖尿病或糖尿病前期患者HbA1c治疗目标<7%。

（4）缺血性卒中或TIA患者要戒烟及避免被动吸烟。

（5）鼓励对缺血性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测，合并睡眠呼吸暂停的卒中患者可考虑持续正压通气（CPAP）治疗。

2、对非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建议予口服抗血小板药物而非抗凝药物治疗。

（1）阿司匹林（50~325 mg/d，最佳剂量75~150 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）单药治疗均可作为首选。

（2）阿司匹林（25 mg） 缓释型双嘧达莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。

（3）发病24 h内，卒中高复发风险患者应尽早阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，此后单用阿司匹林或氯吡格雷。

（4）发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的患者，尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d，此后单用阿司匹林或氯吡格雷。

（5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。

（6）不推荐常规长期给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

3、冠心病二级预防措施包括非药物干预、药物治疗以及心血管危险因素的综合防控，非药物干预包括治疗性生活方式改善和运动康复两方面。

4、可改善冠心病患者预后的药物包括：抗血小板治疗、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、他汀类药物。

（1）若无禁忌证，冠心病患者应长期服用阿司匹林（75~150 mg/d）治疗，否则可用氯吡格雷（75 mg/d）替代；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少12个月，氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗，用替格瑞洛或普拉格雷作为替代。

（2）无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治疗获益更多，不能耐受ACEI者可服用ARB。

（3）目前对于无心肌梗死或者急性冠脉综合征（ACS）病史且左心室功能正常的冠心病患者，β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守，但仍建议无禁忌证者长期应用。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。用药后出现有症状的严重心动过缓（心率<50次/min），应减量或暂停用药，而非停药。

（4）如无禁忌证，应长期使用他汀类药物，使LDL-C降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）。

5、抗心肌缺血的药物包括：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、曲美他嗪和尼可地尔等药物。

（1）硝酸酯类药与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反应。

（2）在钙拮抗剂中，地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴房颤或房扑的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。稳定性心绞痛合并心衰必须应用长效钙拮抗剂时，可选氨氯地平或非洛地平。

（3）β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联用比单用一种药物更有效。地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂禁忌时的替代治疗。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者应避免合用非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂。

6、外周动脉疾病：所有患者应戒烟；LDL-C降至1.8mmol/L（70 mg/dl）以下，难以达到靶目标水平时，LDL-C降低≥50%；血压控制≤140/90 mmHg；合并冠心病和（或）心衰时可考虑用β受体阻滞剂；有症状者推荐抗血小板治疗；合并糖尿病时，HbA1c水平应≤6.5%；推荐多学科治疗策略。

来源：中华医学网，全民健康生活方式行动

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