指征未达标，这台减重手术到底要不要做？
当下，代谢手术作为治疗肥胖引发的 2 型糖尿病的有效手段，已经越来越为人们所接纳。但“手术有严格的手术适应证”，并非谁都可以做。
本期，我们来讲述一位徘徊在手术指征边缘的患者以及她的就诊经历。减重手术要不要做，到底是谁说了算？
她年仅18，却已是“老糖”
18岁的姑娘小刘，身高1米68，尽管77公斤的体重让她看上去并不那么骨感，总体也还算匀称。可是两年的 2 型糖尿病史，把她折磨得痛苦不堪。
血糖控制不佳，多次随机空腹血糖均大于11.1mmol/L，并伴有高甘油三酯血症、脂肪肝、高尿酸血症等病症。
↑ 年仅18的小刘，两年来血糖指标总是持续不下
根据中国 2 型糖尿病患者心血管疾病危险因素 —— 血压、血脂、血糖的全国性评估研究显示：中国糖尿病患者心血管危险因素控制不佳。仅47.7%的患者血糖控制达标，28.4%的患者血压控制达标，36.1%的患者血脂控制达标，5.6%的患者三者均达标。而这些因糖尿病引发的慢性血管病变并发症，给身体带来的伤害远比糖尿病本身可怕的多。
为了避免年轻的女儿出现更多由糖尿病所导致的慢性血管病变并发症，2017年12月，焦急的父母把小刘带到中日友好医院普通外科，希望通过代谢手术，帮助女儿达到良好的治疗效果。
但是，到底该不该手术，医生们也经过了一番纠结
中日友好医院普通外科主任医师孟化表示，尽管名为代谢手术，但这并非只是外科医生单方面断定的结果。目前，中日友好医院已经成立了减重及代谢外科多学科团队，由普外科与内分泌科创立，联合麻醉科、心内科、呼吸科及心理科，为肥胖与 2 型糖尿病患者对手术前、中、后进行全程管理。
每一位患者在术前，通过内分泌科以及普外科医师的精确评估，判定患者是否适合手术，再经过内科及营养科的术前营养控制，将病人控制在合理的体重范围之内；并且，术后还需要营养科的营养调配以及内分泌科的长期随访，也可能需要心理医生的干预。
总之，手术治疗，是糖尿病的一项多学科协作（MDT）的治疗方式。
做手术？
—— 病人BMI（kg/m2）值未达临床标准
病人的BMI指数是判断是否适合代谢手术的重要临床标准。2014年11月出版的《中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南》对患者的年龄、体重指数、胰岛功能以及手术方式的选择都有严格要求：
1.年龄16~65岁
2.2型糖尿病病程 ≤15年
3.胰岛细胞功能尚可，C肽 ≥正常值下限值的1/2
4.BMI>27.5 kg/m2
根据小刘的情况，18岁，病史2年，空腹C肽4.06 ng/ml，前三项适应症完全符合，但她的BMI值仅为27.2kg/m2，并未达到中外指南建议的手术标准。
不做手术？
—— 高糖止不住，病人已出现多种代谢异常
中日友好医院内分泌科副主任医师陈晓平表示，根据小刘的客观情况，其实手术并非治疗的首选。根据入院诊断，小刘没有“多饮、多尿、多食及消瘦”的三多一少症状，无自发酮症，存在肥胖，高尿酸、高甘油三酯、脂肪肝等胰岛素抵抗背景，血气分析、血常规、便常规、术前九项等辅助检查均未出现异常。
但是，考虑到小刘刚满18岁，便已经出现了高血脂、高尿酸等多种代谢异常，而且她的依从性并不好，无法完全按照医嘱进行规范的用药治疗，这也导致了两年间血糖控制不佳的情况出现。如果再任由其发展下去，将严重影响患者的健康指数和生活质量。
MDT会诊结果：做！
根据普外科和内分泌科的讨论评估，考虑小刘的实际情况（2 型糖尿病合并超重），也为了遵从患者及其家属的意愿，获得更加积极的治疗，根据中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南（2014版），医生决定为小刘进行代谢手术治疗。
体重轻，手术用时减半
这台手术由孟化教授进行主刀。经过1小时40分钟，小刘的手术成功完成，由于体重相对较轻，她的手术时长相当于体重较大患者的一半左右。
孟化教授介绍，此次，小刘的手术术式采用的是3孔袖状胃切除手术，应用5mm腔镜，分别在肚脐、上腹部以及肋下缘打一个线性小洞。通过切除一部分胃，缩小胃的容积，控制患者食物摄入、调整肠道内微生物群，下调瘦素分泌，降低患者进食欲望。最终降低体重，减轻胰岛素抵抗，让血糖恢复正常。
↑ 袖状胃切除手术演示图
“袖状胃切除术是一种比较安全的术式，术后，长期并发症、严重的营养不良或者微量元素缺乏的情况相对较少，且对早期糖尿病的控制效果非常好。”
因小刘的术前检查结果显示，她还具备一定的胰腺功能，术后也不需要长时间再用降糖药控制血糖，预计两三个月，血糖指标就会恢复正常数值，并发症也可以得到控制和缓解。
目前小刘已于1月20日出院，“术后第二天，小姑娘都已经到处跑了”。
↑ 小刘术后第二天
综合评定是关键，手术仅是“长征”第一步
临床发现，经过代谢手术治疗，病人的体重还未明显下降时，就能看到血糖值趋于正常。但对于患者来说，手术的顺利完成，只能说刚刚走完长征的第一步。在未来，术后的营养科的营养调配以及内分泌科的长期随访，才是维持手术效果、降低并发症的有力保障。
孟化教授也表示，代谢手术通常要遵循严格的手术适应证的，同时微创减重手术的效果是需要患者的胰岛功能支持的。如果胰腺一点“自理能力”都没有的话，手术就没有任何意义了。
“小刘的情况比较特殊，我们这次治疗的目的是以改善和提高她的生活质量为主。这，也只是个例，具体病人的具体问题还需要具体分析。”