糖尿病治疗革命性突破,微创手术根治糖尿病,终身无需服药

文 / 普外科曾医生
2017-11-29 00:04

随着生活方式的改变及人口老龄化的加速,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趋势,并且已经成为全球性公共卫生问题。2010年中国糖尿病流行病学调查[以糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)≥6.5%作为诊断标准之一]数据显示,中国成人糖尿病患病率高达11.6%,糖尿病患者人数居全球首位。肥胖和T2DM关系密切,中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%;而在糖尿病患者中超重比例为41%、肥胖比例为24.3%、腹型肥胖[腰围≥90 cm(男)或≥85 cm(女)]患者高达45.4%。与白种人相比,中国人肥胖程度较轻,而体脂分布趋向于腹腔内积聚,更易形成腹型肥胖。

体重增加是T2DM发生的独立危险因素

体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗,增加T2DM的发生风险,以及血糖控制的难度。与单纯肥胖的患者相比,T2DM合并肥胖患者减重并维持体重更加困难。首先,肥胖患者的胰岛素水平显著增高,而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用。其次,肥胖本身与糖尿病患者存在的其他代谢异常协同作用可加重T2DM的胰岛素抵抗,而内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因。减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素,超重和肥胖T2DM患者减重3%~5%,即能产生血糖、HbA1c、血压、甘油三酯(triglyceride,TG)均显著降低等具有临床意义的健康获益,并且提高生活质量。在一定范围内,减重越多,获益越大。

减重手术适应症

1980年,Pories等行胃旁路手术治疗肥胖症时发现,合并T2DM的病人术后血糖迅速恢复正常,甚至部分病人可不再服用降糖药物。2004年,Ferchak等通过前瞻性对照研究发现,合并T2DM的肥胖病人在接受胃旁路手术后,不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的病例数明显高于非手术组,且糖尿病相关并发症的发生率和病死率明显降低。Arterburn等还发现病人术后出现了收缩压降低、血脂异常改善、心血管疾病风险降低等有益变化。2015年在英国伦敦召开的第3届2型糖尿病治疗世界会议(World Congress on Interventional Therapies for Type 2 Diabetes.WCITT2D)和第2届糖尿病外科高峰会议(Diabetes Surgery SummitⅡ,DSS-II)发布了关于糖尿病外科治疗的全球联合声明,并于2016年6月在《Diabetes Care》杂志上发表该联合声明,作为减重代谢外科治疗2型糖尿病的最新临床指南。这一指南得到包括中国和美国在内的45个国际组织官方支持和认可,同期国际著名杂志《Nature》发表关于该临床指南的述评《Time to think differently about diabetes》,回顾了减重代谢外科近百年的发展历程,指出该指南的发表可能成为近百年来2型糖尿病治疗领域最重大进展。目前指南推荐的适应症如下表:

糖尿病治疗革命性突破,微创手术根治糖尿病,终身无需服药

若体重指数BMI≥32.5kg/m2,积极推荐手术;对于BMI介于27.5~32.5 kg/m2之间的人群,经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖,且至少合并另外两项代谢综合征的临床表现或者存在合并症,则可建议手术治疗;对于BMI介于25.0~27.5kg/m2,尽管合并T2DM及其他肥胖相关疾病,均应慎重开展手术。

常见的手术方式

减重外科目前趋于标准化的手术方式有4种(图-1),包括腹腔镜可调节式胃绑带术(LAGB)、腹腔镜胃袖状切除术(LSC)、Y型胃旁路术(RYGB)以及胆胰分流并十二指肠转位术(BPD-DS)。LAGB由于术后效果不确切,且人工绑带相关并发症多见,目前应用较少。RYGB减重和治疗糖尿病的效果明显,可作为首选术式。LSG减重效果与RYGB相当,并且操作较简单,并可保持胃肠道的原有连接关系,应用越来越广泛,有取代RYGB的趋势。而BPD-DS尽管对肥胖和T2DM的治疗效果在4种手术方式中最优,但由于手术难度大,对生理与营养状况影响较大。因此,全球BPD-DS占减重代谢手术总量比例<2%,美国<1%,我国较少开展。

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图-1,四种常见的减重手术方式。(a)Y型胃旁路术;(b)腹腔镜可调节式胃绑带术;(c)腹腔镜胃袖状切除术;(d)胆胰分流并十二指肠转位术

手术的减重效果

相对于饮食控制、运动和口服药物,手术能够显著而持久的降低患者体重。表-2总结了几个大型随机临床试验的结果。

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手术能够平均降低T2DM患者总体重的20%~30%,而药物只能降低总体重的4%~8%。试想一个200斤的胖子,手术后体重降低25%,即50斤,手术后体重可减至150斤(图-2)。

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图-2 减重手术后,体重从345磅(156公斤)降至185磅(84公斤)。

手术治疗糖尿病的效果

与药物治疗相比较,手术效果明显,能够显著降低血糖,并且有相当部分的患者糖尿病完全治愈,不再需要药物和胰岛素。表-3总结了最近几个大型随机临床试验的结果。接受RYGB手术的患者,85%以上的患者糖尿病较术前有改善,并且大约有40%~60%的患者,糖尿病彻底治愈,再也不需要吃药打针了。而药物治疗组几乎没有治愈的患者。

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减重手术的安全性

目前超过97%的减重手术均为腹腔镜微创手术,患者肚皮上面仅有几个1cm左右的小切口,术后恢复快,疼痛轻,疤痕小。经过近些年的发展,手术流程已经形成标准,手术并发症少,死亡率低。一项纳入161756名患者的荟萃分析发现,术后30天的死亡率仅为0.08%。

总结

减重手术除了能够有效的降低体重,同时还能够显著的控制血糖,约有一半的患者糖尿病完全治愈,从此告别药物和胰岛素,终生无需服药。目前,手术是唯一可能治愈2型糖尿病的手段,是近一个世纪糖尿病治疗领域最大的进步。最后,打个小广告,首都医科大学附属北京朝阳医院普外科已经全面开展减重微创手术,欢迎有需要的患者私信咨询。