糖尿病人最关心的问题：究竟什么时候要开始使用注射胰岛素？
文|明理医生（北京大学临床医学博士，多年海外行医经历）
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我为什么要说注射胰岛素指证问题？原因有两个：
1. 是否使用胰岛素对患者生活质量影响很大。试想一下每天只是吃几颗口服药和每天要给自己注射几次胰岛素生活质量还是差别很大的。而且胰岛素相比口服药有更高的可能性造成低血糖。
2. 胰岛素相比口服药通常较贵，一旦开始使用胰岛素患者的开销增加。有些不正规的诊所或者医院为了提高收入在不需要使用胰岛素的情况下鼓励患者使用胰岛素。大多数患者都是老百姓，又不是什么医学专业人士，不可能分辨这种建议是不是合理。
为什么胰岛素需要注射不能口服呢？
因为胰岛素是一种蛋白质，具有不稳定性，因为蛋白质可能会变性。胰岛素进入胃部的话会被胃液消化变性失去活性作用，所以胰岛素需要被注射。
胰岛素是I型糖尿病的一线用药：
糖尿病大智分为两类，I型和II型。I型糖尿病是由于体内缺乏胰岛素造成，通常儿童或青少年开始发病。大多数中老年发病的糖尿病是II型糖尿病，并不是由胰岛素缺乏引起，而是由于身体对胰岛素缺少敏感性，也就是胰岛素抵抗引起。I型糖尿病患者一旦被确诊则应开始使用注射胰岛素。
II型糖尿病患者胰岛素使用指证：
通常情况下，一名被新诊断为糖尿病的患者如果血糖不是特别高应该先开始饮食运动治疗，如果改变生活习惯以及运动减肥不足以使血糖降到正常范围的话则要考虑口服降糖药。
世界公认的一线口服降糖药是二甲双胍，便宜并且非常适合超重和肥胖的患者，因为有一定的减肥效果而且造成低血糖的情况较少。通常二甲双胍由较低剂量开始，根据血糖值逐渐调整到合适的剂量并且维持下去。很多患者会稳定在这一步。
如果当二甲双胍的剂量被调整到最大剂量之后血糖控制还是理想应该开始第二种口服药。通常第二种口服药会选择格列吡嗪或者同类的药物。这类药物对于老年人更容易造成低血糖所以调整剂量时应谨慎。大多数患者会稳定在这一步之前。
如果两种降糖药都已经达到最大剂量血糖值仍然不理想，这时候就有两种选择：考虑第三种降糖药或者开始胰岛素治疗。第三种降糖药可以考虑阿卡波糖或者较新的Sitagliptin（西他列汀）。阿卡波糖比较安全因为不会被胃肠道吸收.
开始胰岛素治疗的时候一定要咨询医生根据患者每日的血糖变化找出一个个性化的方案，没有一个方案可以适应所有人。一种常见的做法是从晚上一次长效胰岛素开始，直至早晨空腹血糖值达到标准再考虑是否需要开始白天使用的短效或者中效的胰岛素。另外胰岛素的选择还要考虑病人的职业和喜好等多种因素。
开始胰岛素之后，应该逐渐停止第二种口服降糖药，就是格列吡嗪或者同类的药物。但是需要终身继续服用二甲双胍。
这是一个比较简易的有关胰岛素的使用流程，其中还有很多细节要咨询医生，比如有些药物要考虑肾功能的因素等等。希望对糖尿病的朋友有所帮助。
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