防糖尿病肾病，这些蛛丝马迹不能放过！

随着糖尿病患者的增加，糖尿病肾病——这一大糖尿病并发症也越来越多了。有关统计显示，大约2-3成的糖尿病患者最终会演变为糖尿病肾病。这些糖尿病肾病患者尤其要注意每天饮食的量，特别是蛋白质摄入。吃得正确对糖尿病患者控制病情有很大帮助，特别是糖尿病合并肾病患者，吃对了才能控制血糖。鼓励糖尿病患者吃各种各样的食物，但每种食物别多吃。糖尿病合并肾病患者要求低蛋白、低磷的饮食，但也要补充足够的氨基酸、维生素、矿物质及热量。今天就通过几个案例给大家讲一下这方面的知识：

患者刘某，男性，55岁，17年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿等症状，单位职工医院监测其空腹血糖为10.7mmol/L，并确诊2型糖尿病。患者自行服用“保健品（具体不详）”降糖治疗，平时基本不监测血糖。2016年7月，体检时监测空腹血糖17mmol/L，同时发现尿蛋白升高，再次就诊该职工医院，予以胰岛素治疗，治疗后病情好转出院，目前注射胰岛素治疗，用药不规律。1周前就诊于我院查空腹血糖16.8mmol/L，尿常规示：尿糖3+，尿蛋白3+，尿微量白蛋白286mg/l，尿微量白蛋白/尿肌酐 46.1mg/mmol，伴有明显的口干、多饮、多尿，乏力、双眼视物模糊等症状，为进一步求治来诊。入院后进一步检查24小时尿微量白蛋白872mg/24小时，血肌酐升高，入院诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅴ期、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变Ⅳ期（双眼）、新生血管性青光眼（双眼）、玻璃体积血（双眼）、继发性高血压3级（极高危组）、高胆固醇血症、动脉粥样硬化，后经治疗，病情好转出院。

患者孟某，男性，66岁，16年前无明显诱因出现消瘦，体重减轻30余斤，就诊某中医研究所，住院治疗，测餐后血糖18mmol/L，确诊为2型糖尿病。给予口服用药（具体不详）控制血糖，血糖控制达标后，自行改服保健品控制血糖。6年前出现双眼视物模糊，血糖控制不佳，就诊于我院，经治疗病情好转后出院。9月前，患者旅游后出现双下肢麻木、憋胀、双足水肿、双足趾疼痛。双足趾疼痛逐渐加重。20天前，感冒后出现血糖控制不佳，停保健品调为消渴丸、二甲双胍控制血糖，空腹血糖波动于9～10mmol/L，餐后血糖波动于15～20mmol/L，周身乏力，小便有泡沫，入院进一步检查，24小时尿蛋白定量1000mg/24小时。

入院诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变，高血压3级（极高危组）、动脉硬化、脂肪肝、高酯血症。后经治疗病情好转出院。

两名患者发病时均有三多一少症状，病程15年左右，24小时蛋白尿均大于0.5g，都先后服用不明成分的保健品药物，最后都出现临床肾病。分析其原因：两名患者均没有早期发现尿微量白蛋白异常，没有及早干预，到最后发现时已经出现临床肾病，很难逆转。

通过以上两个典型病例特点我们简单解析一下，糖尿病肾病的发病率约占整个糖尿病患者的30%，是糖尿病患者肾衰竭的主要原因，早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量蛋白尿和血肌酐水平上升，最终发生肾衰竭。

大家可以对照这个表格来判断自己是否有糖尿病肾病或者处在哪个阶段，这个表格是对糖尿病肾病的一个分期，在1到4期尤其是1到3期，高血糖导致的肾脏损害，是可以通过血糖控制和药物治疗逆转的，而文中的两位患者来院就诊时就已经到了4至5期了，已经合并不同程度的其他脏器的损害。这样一来，不但给医生的治疗造成难题，关键是患者疾病的逆转可能性几乎没有，只能延缓向更糟的状况发生了。

通过典型病例要告诉大家的是，糖尿病肾病的进展是缓慢的，大量研究表明从确诊糖尿病到最后发展成糖尿病肾衰竭大约需要30年时间，而1到3期肾病也需要20年时间，告诫广大糖友：糖尿病肾病不是一蹴而就的，疾病的进展是一个慢性过程，我们只要经常检查，总会发现蛛丝马迹的。而尿微量白蛋白的发现就是给我们一个“预警”信号，只要是早期发现，糖尿病患者出现微量白蛋白也并不可怕，离临床肾病乃至尿毒症还有相当长的距离，我们只有早发现、早治疗才是关键。以上内容作者陈林慧医生

如何防糖尿病肾病？具体防治小知识如下：

1 、 合理摄入蛋白质

蛋白质摄入过量会使血液中蛋白质的代谢产物（如肌酐、尿素氮等）增加，加重患者肾脏的负担，故糖尿病肾病患者应当低蛋白饮食，且以优质动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，保证必需氨基酸的供给。

肾功能正常时，每日每千克体重蛋白摄入量为 0.8～1.0 g；肾功能不全时，蛋白质的限制更加严格，每天每千克体重蛋白摄入量控制在 0.6 g。值得注意的是，在进行低蛋白饮食治疗时，一定要保证有足够的热量，每日热量达 30～35kal/kg，以避免自身蛋白质、脂肪的分解增加，导致营养不良，且加重肾脏负担。

2 、严格控制血糖

美国糖尿病控制与并发症试验和英国前瞻性糖尿病研究显示，良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生与发展，可以帮助 1 型糖尿病肾病的发生率减少一半，使 2 型糖尿病肾病的发生率降低 1/3，显著减少微量白蛋白尿。理想的血糖控制目标值是，空腹血糖低于 6.1 mmol/L，餐后 2 小时血糖低于 8.0 mmol/L，糖化血红蛋白低于 6.5%。

在糖尿病“五马驾车”理论中，患者自我管理充当着十分重要的角色。自我管理包括许多内容，常用的包括血糖、血压。自我血糖监测的方案取决于患者的病情、治疗目标及方案，建议每周至少监测一个全天的血糖，包括三餐前后及睡前，并将其作为自己的血糖日记，及时发现低血糖及血糖波动，且为下一次就诊医生调节药物用量提供宝贵的信息。

3 、积极控制血压

严重的肾病多合并高血压，而高血压又会加速糖尿病肾病的进展和恶化，严格控制血压可以减少白蛋白排泄，延缓肾功能恶化。对普通糖尿病患者，血压建议控制在 130/85 mmHg 以下；对有微量白蛋白尿的糖尿病肾病患者，血压建议控制在 120/80 mmHg 以下。

日常生活中，高血压患者一定注意要限制钠的摄入，每日膳食中钠应<3g。并且进行适当运动，控制体重，尤其对于肥胖的 2 型糖尿病，即使体重轻度下降对于血压控制也十分有益。类似于血糖监测，患者也可以记录血压日记，每日早晚测量血压，可评估不同时间血压治疗效果。

4 、合理控制血脂

糖尿病患者常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害，因此也需积极治疗。治疗包括食疗和药疗，提高用药依从性的同时，在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物，如蛋黄、肥肉、动物内脏等。

5 、限制水的摄入

糖尿病肾病患者应准确记录24小时出入量，水的摄入量建议控制在前一日尿量加500ml为宜。并且注意观察尿量、颜色、性状变化，及皮肤水肿变化情况，有明显异常时及时就医，予以相应处理。

6 、定期进行并发症筛查

患者在临床肾病前期大部分没有特异性表现，易被忽略，一旦出现异常，肾脏已经受到明显伤害。24小时尿微量白蛋白或肾病指数是早期肾病的敏感指标，对于早期发现、干预肾病十分重要。没有肾病的患者建议每半年至一年至少1～2次，有肾病高危因素的患者，如高血压、高血脂、高血糖、病程较长及已有其他微血管病变的患者应增加监测频率。

糖尿病肾病的饮食治疗原则——

现归纳糖尿病肾病患者饮食细则如下：

优质低蛋白饮食是基础：

优质蛋白

糖尿病患者由于要控制碳水化合物的摄入，常以植物蛋白作为补充营养，可植物蛋白中含有大量的嘌呤碱，过多摄入会加重肾脏负担，故糖尿病肾病患者应遵循优质低蛋白饮食原则，以动物蛋白为主。早期患者蛋白摄入为0.8g/kg/d，已有大量蛋白尿及肾衰的患者为0.6g/kg/d，血液透析或腹膜透析的患者，应则应增加蛋白的摄入为1.2g/kg/d，其中60%—75%以上为优质蛋白质。优质蛋白来源我们首推奶类、蛋类、鱼类及瘦肉类，但其中凤尾鱼、沙丁鱼，各种家禽烧的浓汤以及鱼汤、肉汤嘌呤含量高，应禁止食用。

充足的热能是保证

充足热量

在糖尿病肾病的饮食治疗中，热量的摄入是一定要足够的，如果说热量摄入不足，会导致糖原异生增加，蛋白质及氨基酸分解加快，可产生负氮平衡，使尿素氮浓度上升，因此碳水化合物和脂肪供给量要适当升高一维持身体能量需要。建议少吃大米、面粉、粗粮、杂粮等。多吃麦淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、山芋粉、水薯粉、 西米、绿豆粉丝、凉粉等替代主食。

蔬菜水果要适量：

蔬菜水果

对于糖尿病肾病病情较轻患者进食水果是要注意：1.每日水果应选择含糖量及水分较少的水果，并控制其总量，同时减少每日主食1/4-1/2两。2.吃水果时间最好在餐后2小时或血糖偏低的时候。对于许多肾病后期病人来说，由于常出现电解质紊乱，合并高磷及高钾血症，摄入食物时更要注意。蔬菜应过水后食用，不吃香蕉、橘子、猕猴桃等含钾高的食物，勿食低钠盐及低盐酱油就可控制。

清淡饮食是关键：

当肾病出现时，应限制脂肪的摄入量，因为脂肪可导致动脉硬化加剧，日常生活中可选用植物油代替动物脂肪，如豆油、花生油、芝麻油、玉米油等。每日植物油摄入量也应控制在60-70g以下。

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