浅析中医经典方剂-半夏泻心汤
半夏泻心汤，融合了寒热、升降、补泻、上下等诸多方面的病理调治模式，可根据病者症状、体征化裁灵活，应用广泛，在临床上凡见到慢性胃肠病或肝胆病时，可首先考虑半夏泻心汤及其类方。
半夏泻心汤是经方中的代表方剂之一，是苦辛开降、寒热（湿热）并用、补泻兼施、升降有序的代表方，是治疗脾胃病的总方，分析半夏泻心汤的方义是理解经方的开门钥匙。在此，就个人学习与运用半夏泻心汤及其类方的体会，作一简述，以飨读者。
半夏泻心汤原文分析
半夏泻心汤出自《伤寒论》149条，原文云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。”还有一条在《金匮要略》呕吐哕下利篇：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”《伤寒论》讲的是少阳病误下后的三种转归。原文释义为：伤风感冒五六天了，按照传经的日期病邪应当传到三阴经了，有呕吐发热症状，欲从外解，小柴胡汤证具备，这是少阳病柴胡汤证，但医生却认为是实证，用了下法，可能用的是小承气汤或大承气汤，用量不大，病人吃了药，病情不好也不坏；也可能是病人的体质比较好，没有伤及正气，仍然发热呕吐，这个时候还可予小柴胡汤，不过服了小柴胡汤会有蒸蒸而振的暝眩现象，一振寒热，接着汗出而解，这是一种转归。为什么会有这种反应呢？这是因为小柴胡汤虽能助正气向外抵御邪气，但毕竟是正气因误下而受伤，病人服了小柴胡汤，正气得助，与邪气抗争，其间需要一段时间，阳气未达肌表会有寒战，待正气转胜，邪气消退，自然发热汗出而解，这种“发热汗出”是正气向外抵御邪气的抗病能力，所以有战汗，病家不必惊慌，战汗之后病情自会好转。还有一种转归，那就是病人素体有水饮，正气又较弱，误下后邪热内陷，与胸胁间的水饮互结，便会出现心下硬痛痞满的结胸证，在治疗上就应该用大陷胸汤。另一种转归是，误下后，邪热内陷，但无实邪可结，只是与正气搏结于中脘，出现心下满而不痛的痞证，这就要用半夏泻心汤治疗，而小柴胡汤就不合适了。
一条经文，本来讲的是小柴胡汤的转归，却引出两个病名，一个是“结胸”，一个“痞”；两个方子，一个大陷胸汤，一个半夏泻心汤。邪气结在胸中，即是结胸；邪气结于心下，则为痞。
宋代成无己说：“否而不泰为痞。”这句话有个“否”字，一个“泰”字，这两个字在《易经》是卦名，一个是泰卦，一个是否卦。十一挂名为泰，泰卦是坤六断在上，乾三连在下，地气上升，天气下降，天地相交，为泰。十二卦名为“否”（音pi）。否卦是乾三连在上，坤六断在下，天气上升，地气下降，“天地不交，否”。天地阴阳二气互不交合，万物生养不得畅通，这就是“否”。
否者，闭塞之意。它的证候特点就是“满而不痛”，正是这么几个字，却给我们留下了一个非常好的方子，就是半夏泻心汤。
半夏泻心汤由7味药物组成：半夏半升，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，黄连一两，大枣12枚（擘）。折合成现在的分量应当是：半夏9克，黄芩、干姜、人参、炙甘草各6克，黄连3克，大枣12枚。为什么定为这样的分量，因为汉代的计量与现在不一样，俗话说“汉四两，唐半斤”，意思是说，汉代的一斤折合现在的四两，唐代的一斤折合现在的半斤，很难有一个定论。
笔者拟定这个分量是根据国医大师王绵之的方剂学讲稿，以及个人应用的体验而拟定的。
半夏泻心汤证病机分析
半夏泻心汤证的病机是什么？是脾胃气虚，湿热内蕴。它的证候特点是：心下痞满，干呕或呕吐，肠鸣下利，舌苔黄白相兼而腻，脉象弦滑而不缓。“心下痞满”，是自觉症状，《伤寒论》151条解释说：“按之自濡，但气痞耳。”“按之自濡”是喜按，而不是拒按，这一点在诊断上很重要，是脾胃气虚的表现，但是虚的不严重，不需要大补。而对于“湿热内蕴”的理解，从临床上看，脾不升则生湿，胃不降则生热，湿热阻滞则有痞满的感觉。胃热浊气不降，故有干呕或呕吐；脾湿清气不升，故有肠鸣下利。“心下痞满”是主要症状，“干呕或呕吐”次之，“肠鸣下利”再次之。文献资料显示，这里所说的“心下痞满”，不仅是指“心下”，多数是“胸脘”。根据这些主症与次症，舌苔黄或白而腻，这是诊断“湿热内蕴”的重要依据。如果舌苔不是这样，无苔是阴虚；白滑如水苔是水气不化；苔如积粉，是疫戾之邪，均不是半夏泻心汤的适应证。关于脉象，《伤寒论》上没有说。有的书上写弦滑数，有的书上写弦滑有力。按照后世医家对湿热证的脉象解释，它的特点是“脉无定体，不拘一格”。结合临床，笔者的体会是弦滑而不缓。弦滑是湿热的表现，为什么不说“数”呢？从临床上看，应用半夏泻心汤证数脉不多见，言“不缓”是有点数或接近数象，但不是主脉。主要体征是舌苔黄白相兼而腻，从证候指证上讲，舌诊比脉象更具分量。为此，笔者对半夏泻心汤的应用指证拟为：“心下痞满、呕恶泄泻、苔黄白腻”十二个字，其中“心下痞满，苔黄白腻”八字是重点。干呕或呕吐只是说明胃气上逆，或是呃逆，或是倒饱，而不一定就是干呕或呕吐。这里需要说明的是，胃痞的主症是“心下痞满”，但有隐隐作痛者，这在临床上并不少见，并非绝对不痛，这与湿热内蕴、中焦气机不通有着密切关系。
半夏泻心汤方义分析
半夏泻心汤的主药是半夏，但成无己却说：“泻心者，必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣”。这种认识不符合临床实际。后来柯韵伯、尤在泾、陈修园等还是主张以半夏为君药。半夏辛苦温，它的主要作用是燥湿，其降逆作用优于其他药物。湿热蕴结，如油入面，难分难解。解决湿热郁结的方法是祛湿为主，清热为辅。前人对此治法有一个比喻，叫“抽丝剥茧”“湿去热孤”。就是说清除湿热之邪，不可急躁，要像剥蚕茧抽丝线一样，分层次地去治。半夏是燥湿药，湿去，热邪才能散去。湿邪从二便排出需要降气，而半夏是降气的主要药物，以降胃气为主。胃气降了，其他该降的就会随之而降。“佐君者为臣”，干姜属辛温药物，为本方臣药，可以温化中焦湿气。湿邪属阴，在没有形成痰结以前，温化是最好的办法。要解决闭塞的病态，就要有辛味药，半夏、干姜都是辛味药，走而不守，“辛以散痞”，有利于消散内郁的湿浊及其形成的痰湿。黄连、黄芩为本方佐药。主药将湿邪解决了，里边的热邪还要“二黄”帮助透发。但是按照药物归经之说，黄连归心经与胃经，而黄芩是入心经与肺经，一般不作胃经药用，也就是说用一味黄连就可以了，为什么还要用入肺经的黄芩呢？中医学认为，在五脏之中，主升降的是脾与胃，脾主升清，胃主降浊；肝之清气随脾之清气升达，肺之浊气随胃之浊气下降。也就是说肝气的舒达可以帮助脾气的升清，肺气的肃降有利于胃气的降浊。这便是要用黄芩清肃肺气的原因。《神农本草经》中说黄芩主治“诸热黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀火疡”。黄芩可以祛湿热，通水道，通血道，性质是往下走的，列为臣药是理所当然的。人参、大枣、炙甘草三味为使药，一是补益脾胃之气，气足有利于湿气的消散；二是利于清气上升，清气上升才能利于浊气下降。
半夏泻心汤的七味药大致可以分为三组，一是苦温药，半夏与干姜；二是苦寒药，黄连与黄芩；三是甘温药，人参、大枣与炙甘草。第一组与第二组治病驱邪，第三组扶正补虚。用了半夏泻心汤，可以使“中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降。”（成无己《注解伤寒论》）。在《伤寒论》中，凡是相反相成配伍而形成较为固定对药的方剂，都可以用于证候较为复杂的疑难病症，这是经过长期临床实践所验证的事实。
半夏泻心汤类方分析
半夏泻心汤的类方，主要是指生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤和附子泻心汤。
生姜泻心汤生姜泻心汤，就是半夏泻心汤加上四两生姜，干姜减为一两。它的证候如《伤寒论》157条所云：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干嗌食气，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”其主要症状是“干嗌食气、下利”。这些症状都是水气作祟，在原半夏泻心汤的基础上，加入四两生姜，干姜减一点量，生姜与干姜相比，生姜散湿，干姜温化，目的是散水气，行湿气，水气散了，才能胃气温和，无上逆之虞。《岳美中医案集》中有生姜泻心汤案，它的主症就是“干嗌食臭，腹中雷鸣”，下利应灵活解释，多为大便不成形，不能仅理解为痢疾。
甘草泻心汤甘草泻心汤，是半夏泻心汤去人参，甘草加至四两。见《伤寒论》158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。”其主要症状为“腹中雷鸣、下利”。又是误下，而且是两次，致使“其痞益甚”，这是由于“胃中虚，客气上逆”所致。这里不是“痞”，而是“鞕”。“鞕”与“硬”同义，坚的意思，说明要比“按之自濡”的痞重，但也只是程度上的不同，而没有本质上的差别。所以只是将半夏泻心汤的人参去掉，加重甘草的用量，半夏泻心汤用的炙甘草是三两，而此方加到四两，仅仅加了一两，目的在于补虚缓中。
大黄黄连泻心汤大黄黄连泻心汤见《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮，大黄黄连泻心汤主之。”这一条比较简单明了，“痞”是病名，“濡”是症状，“其脉关上浮”是言病理机转。关以上见浮脉，是浮热上越，不得下交于阴而成痞。这一条湿邪不明显，所以只用大黄、黄连二味以祛其浮热。不用煎煮，而用麻沸汤渍之，取其气不取其味，须臾即可饮用。据临床观察，这一条证候多在感冒主症消失后出现，感冒好了，病人来复诊，问及服药效果，病人会说，不发热了，全身也舒服了，就是胃里还有点不舒服，看其舌苔还有点薄黄。这个时候是用大黄黄连泻心汤的最佳时期。当然临床上应用，不止如此，凡浮热上越引起的病症，如鼻衄、口腔溃疡、眼底出血、脂溢性脱发、热性反胃等，都可以考虑应用。《金匮要略》惊悸吐衄下血篇有一条文：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。”这个泻心汤多了一味黄芩，而且是水煎服，可作为大黄黄连泻心汤的参考条目去学习应用。
附子泻心汤附子泻心汤见《伤寒论》155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”此条有两个症状，一是“心下痞”，这是热邪内陷，结于心下，形成痞满不舒，所以取大黄、黄连、黄芩“三黄”来泻热除痞；另一个是“恶寒汗出”，明显是阳虚不能固表引起，所以用附子温阳以通经。它的用法也不是煎煮，而是先将“三黄”用麻沸汤渍之取汁，另将附子水煎取汁，兑入服用。取轻清之气以去上焦之热，附子煮取浓汁以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重。笔者的体会是，这类病人多是体质阳虚，感冒后邪热不能透达，内陷于心下，形成痞症。这类病人来看病会说：“我不能用凉药！”其症状的特点是感冒后恶寒较重，发热较轻。这个时候就需要寒热并用了。需要说明的是，不要轻看这个方，它里边的大黄与附子的配伍，是仲景配伍学的经典。
从广义上，半夏泻心汤的类方还应该有黄连汤，要说小柴胡汤也与半夏泻心汤有关联，半夏泻心汤就是小柴胡汤去柴胡加黄连、干姜而成。
半夏泻心汤及其类方临床应用
半夏泻心汤及其类方共用了9味药，即半夏、黄连、黄芩、大黄、干姜、炙甘草、人参、大枣、附子等。其方配伍严谨，有的放矢：寒热并用以和阴阳，苦辛并进以调升降，清上温下以和胃肠，攻补兼施以顾虚实，可谓经方中之经典。其治疗范围包括脾胃病许多疾患，如慢性食道炎、贲门痉挛、慢性胃炎、消化性溃疡、胃肠神经官能症、胃下垂、十二指肠壅积症、神经性呕吐、慢性肠炎、幽门螺旋菌感染，或胃内非恶性病变者等；还可以用于慢性肝炎、早期肝硬化、胆囊炎等。至于药物剂量，不必拘于原方的分量，但要重视其间的比例，更要依据病情而酌定。特别是半夏、干姜与黄连、黄芩的分量，大黄与附子的分量，要掌握好。国医大师周仲瑛先生曾谓：用好半夏泻心汤，就可以应付一半脾胃病。
张仲景说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这是辨证论治的基本路径。对于半夏泻心汤类方，也要遵循这个路径，既有原则性，又有灵活性。叶天士最擅用泻心法，仅《临证指南医案》以泻心汤主治的病案就有60余例，无论外感内伤，凡属消化系统（脾胃肝胆肠）湿热阻滞的病证，均用泻心法化裁取效，可谓深得仲景精髓第一人。
笔者在临床上凡见到慢性胃肠病或肝胆病时，首先考虑的是半夏泻心汤及其类方。凡舌苔以白腻为底，上浮少许黄苔的，常加入藿香、佩兰、砂仁等芳香化浊；若黄苔比较明显的，常加入少量的连翘、石斛等以滋阴清热；若伴有胃下垂的，常加入柴胡、升麻以升提中气；若打嗝带有食气的，常加入鸡矢藤、鸡内金以消食化浊；若呃逆频作者，常加入刀豆子、淡竹茹降气和胃；若腹胀明显者，则加入“三花”（即厚朴花、代代花、佛手花）宽肠消胀；若兼肝气不舒的，常加入“三芽”（即生麦芽、谷芽、稻芽）疏肝理气；若病人说口中“淡不济”的，这是湿气上泛，可以加入苏叶、生姜以散湿化浊；有的人不断吐白黏痰，这是湿热内结成痰了，可加入贝母、陈皮或橘红燥湿化痰；个别病人伴有失眠，可以加入秫米（黄小米），与半夏相伍，就是《灵枢·邪客》篇中的半夏秫米汤，它可以致“阴阳得和”，“复杯则卧”。
一个半夏泻心汤，融合了寒热、升降、补泻、上下等诸多方面的病理状态和治疗模式。如果将成无己的话反其意而用之，则是：凡中气失和，上下不通，阴阳错位，水火失序，由此形成的“心下痞”，皆可取用半夏泻心汤类方治之。这就是经方所以能一方治百病的奥秘。正如《素问·异法方宜论》所说：“是故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。