最详细的病案记录一例

张某，女，35岁。体型偏瘦。2017年7月19日就诊。

主诉：右胁痛。

问：最开始是怎么起的？（问起病经过，问发病时间，看看是不是感冒后胁痛，要不要考虑表证）

答：胁痛是这两天起的，最开始是感冒了咳嗽，现在已经基本不咳嗽了。

问：咳嗽或转动，胁痛会加重吗？（根据伤寒论152条：‘太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。’

《金匮要略》‘饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮’

咳嗽或转动会加重的是悬饮，要用十枣汤，控涎丹或温病条辨香附旋覆花汤。）

答：不会。

问：不咳嗽会胁痛吗？

（很多病人咳嗽咳得厉害会咳得胁痛，不咳嗽就胁不痛，这种胁痛不需要治疗，只要治好咳嗽即可。）

答：咳嗽不咳嗽都会胁痛。（病人试着咳嗽的一下后回答）

问：胁部按揉以后疼痛有加重或减轻吗？（看是否喜按，一般喜按虚证多，拒按实证多）

答：没有特殊的感觉。

问：还有其他的不舒服吗？（问其他情况）

答：还有喉咙痒，喉咙里有痰堵着的感觉。

问：喉咙干吗？（有没有阴虚或者实热证）

答：喉咙不干。

问：怎样的痰？好吐吗？（黄痰热证多，白稀痰寒证多，绿痰寒热错杂多。好吐的痰寒证多，不好吐的痰粘稠，可能有热。）

答：水样的有一点儿粘的痰，吐能吐出来，但也不是特别好吐。

接下来把脉，脉寸微浮偏细弦滑力度中等，关尺偏细弦滑力度中等，重按尚有力。看舌苔，舌淡红苔薄白。

患者胁痛，《金匮要略》里没有专门讲胁痛的篇章。

接下来用伤寒论的六经辩证。

由于患者脉偏有力，视之精神可，暂考虑阳证。

阳证是太阳病，阳明病，少阳病。

1．太阳病

伤寒论第1条：太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。

伤寒论第2条：太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。

伤寒论第3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

问：有没有怕冷，能不能吹空调（即有没有恶寒的感觉），有没有怕风扇吹（即有没有怕风），出汗怎么样？头和脖子有什么不舒服吗？

答：都很好，出汗正常。

（不考虑太阳病）

2少阳病

伤寒论第263条：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。

伤寒论第264条：少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

伤寒论第265条：伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。

伤寒论第266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

伤寒论第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

问：有没有口苦？有没有喉咙干？有没有头晕眼花？有没有胸部难受，怎么难受，会不会想长呼气？有没有胁部胀？吃饭怎么样？食欲怎么样？有没有心烦？有没有干呕？

答：胸部像压着什么东西，喜欢长呼气。其他的都没有，食欲挺好的，吃饭正常。

（患者有胸闷，爱叹气，胁痛考虑有少阳病。）

问：手脚凉不凉？

（伤寒论318条：少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。问手脚凉不凉确定是不是四逆散）

答：不凉。

（排除四逆散，最后综合条文考虑用小柴胡汤。再看伤寒论第96条小柴胡汤方后，若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

患者都没有，于是不用加减）

3阳明病

伤寒论第180条：阳明之为病，胃家实是也。

伤寒论第181条：问曰：何缘得阳明病，答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实大便难者，此名阳明也。

伤寒论第182条：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

问：平素更怕热还是更怕冷吗？口渴吗？能喝很多水吗？爱喝冷水还是热水？大便怎么样？

答：怕热怕冷都差不多，口不渴，大便两天一次，还算正常。

问：大便成形吗？拉起来顺畅吗？干还是稀？有没有拉不干净感，有没有拉大便以后肛门灼热感？不拉大便肚子胀吗？

（看看有没有阳明病的大便，大便干，难解，肚子胀。）

答：不干不稀，顺畅，其他的没有。（排除阳明病）

最后患者胁痛，胸闷，爱长叹气，用小柴胡汤。

患者喉咙里有痰堵着的感觉，考虑咽喉异物感，咽中如有炙脔，半夏厚朴汤证。

（《金匮要略》妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。）

患者咽喉痒，寸脉微浮考虑有轻微表证。

半夏厚朴汤中紫苏用苏叶解表。

最后用小柴胡汤合半夏厚朴汤

柴胡15g黄芩9g半夏9g党参9g生姜3片大枣3枚（掰开）生甘草6g厚朴9g紫苏叶9g茯苓9g

三剂

大火煮开，关小火煮30分钟，一天煮两次，喝两次。

（本来小柴胡汤方要求去渣再煎，但患者本来要求要中药颗粒，不愿意煎药，恰逢没有半夏厚朴汤的经方颗粒了，就让抓中药自己煎，为避免加重熬药负担，就没有让患者再去渣再煎。）

二诊：7月22日

三剂后患者诉：好转了至少百分之70，喉咙不痒了，还有点痰，已经不需要吐出来了，只有很轻微的胁痛了。再把脉，寸脉已基本不浮了。考虑表证基本消失了，再处方用苏子代替苏叶，加强化痰之力。

柴胡15g黄芩9g半夏9g党参9g生姜3片大枣3枚（掰开）生甘草6g厚朴9g苏叶3g苏子6g茯苓9g

三剂

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