三焦怎么辩证 中医入门系列(31)——包括卫气营血
精神，是在热性病整个发展过程中辨别轻、重、浅、深。比如外感温病初起在上焦，病
浅而轻，顺次传到中焦和下焦，就逐渐深入严重了。所以三焦这名词虽与脏腑中三焦的
名称相同，但其意义和作用是有差别的。
上焦症状：上焦指手太阴肺和手厥阴心包两个经、脏。肺司气而主皮毛，心包主血而
通神明。温邪首先犯肺，症见微恶风寒，身热，自汗，头痛，口渴或不渴，咳嗽，脉浮
滑数。假使热传心包，则见烦躁，口渴，神昏谵语，夜寐不安，舌色绛赤。一般温邪由
肺传胃，即从上焦传人中焦，称做“顺传”，若迅速由肺传心包，即由气传血，称做“逆
传”。
2．中焦症状：中焦指足阳明胃和足太阴脾两个经、脏。阳明主燥，太阴主湿。上焦温
邪传人阳明，症见壮热，多汗，日哺更炽，面目俱赤，呼吸气粗，大便闭结，小溲短赤，
口于引饮，舌苔黄糙，或黑有芒刺。若传人太阴，则见身热不甚，午后较重，头胀、身
重，胸闷不饥，泛恶欲呕，小便不利，舌苔白腻或微黄。在这时期，热甚或湿热熏蒸，
皮肤出现斑疹或白瘩，并狂妄谵语或神识似明似昧。
3 ．下焦症状：下焦指足少阴肾和足厥阴肝两个经、脏。肾主阴，肝主血。温邪传到这
阶段，往往从津枯液涸而进一步伤血耗阴。在肾为昼日较静，夜间烦躁，口干不欲多饮，
咽喉痛，或生疮不能言语，下利，小溲短赤。在肝为厥热交替，心中疼热，懊侬烦闷，
时作干呕，或头痛吐沫，嘈杂不能食。在上则口干糜烂，在下则泄利后重。或风动痉厥，
囊缩、腹痛等。
把三焦辨证和六经辨证作一对比，不难体会三焦自上而下，是一个纵的关系，六经从表
走里，是一个横的关系。假如把这两种方式联在一起，则纵横的交点，在三焦为中焦，
在六经为阳明和太阴，原是一处：故温病的阳明证与伤寒的阳明证，温病的太阴证与伤
寒的太阴证，本质上没有什么差别，尤其是寒邪化热后的阳明证与温病根本相同，仅温
病的太阴证属于湿热，伤寒的太阳证属于寒湿，病邪有所不同而已。再从六经中的太阳
来看，也不能离开上焦肺；同样，六经中的少阴和厥阴也就是下焦肝、肾。正因为此，
三焦和六经虽然是两种辨证方法，各有突出地方，也有共同之点，在临症上经常结合使
用。 
在运用三焦来辨证的同时，辨别卫、气营、血也是极其重要的一环。卫、气、营、血是
跟三焦来的，表示病变浅深的四个层次，所以习惯上称为卫分、气分、营分和血分。最
浅是卫分，其次是气分，从此深入为营分，最深为血分。病邪的出入于卫、气、营、血，
和三焦的传变有密切关系。
1 ，卫分症状：皮毛受邪，内合于肺，症见发热，微恶风寒，鼻塞，咳嗽，舌苔薄白等。
上焦病初期皆属卫分，也就是表证。
2 ．气分症状：表邪人里，症见壮热， 口渴，脉象滑数或洪大，舌苔由白转黄。中焦
阳明症状皆属气分，也就是里证。
3. 营分症状：邪在上焦而逆传心包，症见烦躁，神昏谵语，或邪在中焦而出现斑疹和
神昏谵语等。这些症状，也就是表示传营分。此时诊断上最可靠的症象，为舌质红绛。
4 ．血分症状：热邪人血，症见狂妄、神昏谵语，痉挛抽搐，外有斑疹，内有吐，衄、
便血，脉象细数或弦数，舌质深绛少液。这些症状，在三焦分症时，是属于下焦病。
三焦和卫、气、营、血的辨证方法，始于叶天士，他明白地指出：“温邪上受，首先犯
肺。”又说：“卫之后方言气，营之后方言血。”在治疗方面更扼要地指出：“邪在卫
汗之可也，到气方可清气，入营尤可透热转气，入血乃恐耗血动血，直须清血散血。”
由此可以理解三焦和卫、气、营、血有密切联系，都是中医的一套诊治方法。为了更明
确它的意义，便于掌握运用，再作综合的解释如下。
在整个外感温病过程中，可分四个时期：
第一，恶寒期：这是温病的最早阶段，先觉形寒怕风，微有身热或午后较高，兼见头痛、
咳嗽，四肢酸痛，自汗或无汗，口干或不干，舌苔薄白。由于邪在上焦，上焦属肺，肺
又主卫，故称上焦病，也即邪在卫分，与一般所称的表证同。既然邪在表分，应当疏散
表邪，所以有一分形寒怕风，就有一分表证；即使形寒怕风已减，身热稽留而没有其它
病变，还是属于上焦卫分。
第二，化热期：主要病状是形寒怕风消失后，身热增高，随着口燥，烦闷，小溲黄赤，
或者咳嗽加剧，这是化热的开始，一般来说，热邪仍在上焦卫分。接着身热转炽，恶热，
多汗，渴欲饮冷饮，脉象滑大，舌苔变黄，则热邪已从上焦转人中焦、已从卫分转入气
分。中焦属胃，胃为阳明，治疗当用清热透邪为主。便闭的可用泻下法。
第三，入营期：热郁中焦，由气人营，开始舌质红绛，夜不安寐。有三种特征，即神昏
澹语，斑疹或口鼻出血。此时温邪虽然仍以中焦为根据地，但已波及心包，心包属血，
故称营分。温病至此，渐向恶化，实为病势进退重要关头，治宜清热之中加人凉血药，
犹可望其回转气分。 
第四，伤阴期：温邪较久，无不伤津伤阴，伤津多在中焦比较轻，伤阴多在下焦最重。
肾阴肝血受损，舌光干绛，从而虚阳妄动，引起痉厥、四肢抽搐等症。此时也称作邪入
血分。血分不是单指血液，包括真阴在内，故必须大剂滋阴潜阳。温病的死亡，以这一
时期为最多。
如上所述，可以体会到：三焦是指发病的部位，卫、气、营、血是指病变的轻重浅深。
论三焦不能与卫、气、营、血分开，论卫、气、营、血也不能与三焦分开；但是对上、
中、下三焦部位和卫、气、营、血四个阶段的本身，应当划分清楚，在治疗上才不致模
糊。
关于三焦辨证法，可阅读叶天士的外感温热篇( 载《温热经纬》 内)以及昊鞠通的《温
病条辨》。
