半日遇三位汗症患者同病异治—汗症医案三则
“一般认为，自汗多气虚，盗汗多阴虚，但临床实际却未必如此，还当具体情况具体分析。至于烘热汗出，却多为阴阳寒热错杂。而实践中，有不少患者是一人身兼多种汗出异常。临证应细审病情，认真判断，不能先入为主，被一些条条框框束缚。”
文/邢斌
2009年11月12日门诊时，遇到三位不同类型的汗症患者，而运用不同的名方治疗，均获显著效果。
案一
金某，女，61岁。2009年11月12日初诊。
主诉：乏力多汗十余年。
病史：乏力自汗已十余年，怕热口渴，大便一日三四行，溏薄，如果受凉更会出现腹泻，服用黄连素后能缓解。48岁绝经，此后出现先全身发热、面部潮红、心烦，然后出汗，一日多次。纳可，眠安，脾气好。有乙肝病史，2007年因GPT升高住院，现在服用拉米夫定片，肝功能指标正常。舌淡红而胖，苔薄，脉沉弦。
处方：乌梅15g，细辛3g，肉桂（后下）3g，川连3g，知柏各9g，当归3g，党参30g，川椒3g，制附子3g，仙灵脾15g，仙茅9g，巴戟天9g，7剂。
2009年11月19日二诊：
药后乏力自汗与烘热汗出均明显减轻，大便一日一行，成形，不怕热，但仍有口渴。补诉有咽炎史，经常咽喉不适，痰多，色白。舌质淡红，苔薄略腻，脉沉弦。
处方：守方，改知柏各6g；去当归；加玄参9g，蝉衣12g，僵蚕12g，冬瓜子30g，14剂。
2009年12月3日三诊：
诸症均明显减轻，咽喉不适亦大减。舌苔薄白，脉沉弦。
处方：守11月19日方，去玄参，加木蝴蝶12g，7剂。
药后诸症均愈。
案二
杨某，女，54岁。2009年11月12日初诊。
主诉：自汗近三年。
病史：动则自汗，或激动则出汗，以及夜间热醒之后出汗，已近三年。伴烦躁心乱，焦虑易怒，睡眠质量差。近来每天上午10点多头晕，出冷汗，测血糖正常（4.5mmol/L)。一年半前绝经，烘热汗出，每日数次发作。口干，大便一天1次，有高血压、冠心病史。面色不华，有黄褐斑，舌偏紫，脉细弱。
处方：僵蚕9g，蝉衣9g，生大黄（后下）2g，片姜黄9g，柴胡9g，黄芩9g，川楝子6g，北沙参15g，麦冬15g，当归9g，枸杞子12g，生地12g，川连6g，桑叶30g，菊花30g，钩藤（后下）30g，7剂。
2009年11月19日二诊：
服药1剂，诸症明显减轻，唯仍有口干。补诉过去手足冷，服药后手足已温暖。舌质淡红而偏紫，脉细弱。
处方：守方。改川连3g，加花粉30g，7剂。
2009年11月26日三诊：上症俱除，但痔疮脱出，舌质淡红，脉细弱。
处方一：党参9g，生黄芪15g，白术9g，当归9g，升麻6g，柴胡6g，陈皮6g，甘草3g，7剂。
处方二：五倍子50g，分7份，每天1份，煎汤熏洗。
内服、外用二三剂后，痔疮脱出即愈。
案三
李某，女，62岁。2009年11月12日初诊。
主诉：自汗十年。
病史：患者平素汗多，活动后汗出明显，尤其是面部、背部出汗，即使冬天，活动后也会出汗身热。自诉比较怕热，但是冬天若不动又要加衣服，否则怕冷（主要是背冷），但添加衣服又觉热，又容易出汗。患者纳可，二便调，寐安，无乏力、头痛、胸闷、口干、口苦等症，脾气急躁，偶尔自觉发热。更年期时出汗更严重。2009年10月21日出现头晕，昏昏欲睡，至外院就诊，血常规、头颅CT正常。
颈椎片示：颈椎退行性伴C4-5、C5-6、C6-7椎间盘狭窄，予对症处理后头晕解除。平时血压在90/60mmHg。舌淡红、苔薄略白腻，脉滑。
处方：石膏60g，知母12g，粳米30g，生甘草6g，党参30g，7剂。
2009年11月19日二诊：近几天动则出汗已除，背冷大减，舌淡红、苔薄白，脉略滑。
处方：党参30g，白术9g，茯苓9g，生甘草3g，柴胡9g，白芍9g，当归9g，7剂。
2009年11月26日三诊：补诉，进食水果易呛，呛则咳（一贯如此），咽喉有痰，有慢性咽炎史。舌苔薄白，脉略滑。
处方：制半夏12g，川朴9g，苏梗9g，生甘草6g，茯苓15g，玄参15g，僵蚕9g，蝉衣9g，桔梗6g，14剂。
2009年12月10日四诊：咽喉有痰，比之前易吐出，吃水果易呛已大减，舌淡红略有齿印，脉右略滑。
处方：守11月26曰方，改玄参30g，加细辛6g，14剂。
2009年12月24日五诊：服药以来，自汗未作，背冷大减。吃水果易呛之症亦除，咽喉有痰。舌淡红，脉略滑。
处方：守11月26日方，改玄参45g；加细辛6g，天冬9g，麦冬9g，14剂。
按语：汗症，一般分自汗、盗汗。此外，临床常见更年期的烘热汗出。不仅女子有这样的汗出，有些男子在更年期也有类似表现。
一般认为，自汗多气虚，盗汗多阴虚，但临床实际却未必如此，还当具体情况具体分析。至于烘热汗出，却多为阴阳寒热错杂。而实践中，有不少患者是一人身兼多种汗出异常。
如案一的患者既有自汗，又有烘热汗出；案二的患者则自汗、盗汗、烘热汗出皆有。临证应细审病情，认真判断，不能先入为主，被一些条条框框束缚。
案一的患者，一方面怕热口渴、烘热汗出，另一方面却乏力自汗、便溏舌胖，属寒热错杂。故治疗上，不仅要清热泻相火，还当补肾益气、温阳散寒。故用二仙汤合乌梅九，奏效甚捷。
二仙汤由仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、当归、巴戟天组成，是今人张伯讷教授治疗更年期综合征的经验方。虽为今人时方，却因其确有实效，而堪比知名度很高的经典古方。此方之妙在于寒热并用，很适合更年期患者阴阳失衡、寒热夹杂的状态。
乌梅丸由乌梅、细辛、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、川椒、干姜、附子组成，同样是寒热并用之方，同样适用于寒热错杂之人。我也常常将此方用于更年期综合征患者。当然，如果患者上热下寒，如兼见口渴、便溏、头面热而下肢凉，则更为合拍。
案二的患者以自汗为主诉。古人说自汗多气虚，却也不尽然。患者激动则出汗，以及夜间热醒之后出汗，显与郁热有关。再结合烦躁心乱、焦虑易怒、寐艰头晕等症，实不难作出肝郁化热之判断。
赵绍琴教授临床擅用升降散，运用变化之妙，令人叹为观止。我临证学步，多能中的，此案即其例。方选升降散疏调气机，加柴胡、黄芩、川棟子清肝泻热（此赵老常用之加味法），桑菊、钩藤平息肝风。因患者口干，脉细弱，合一贯煎以益阴疏肝。用药尚合病机，故1剂即效。
二诊患者补诉过去手足冷，服药后手足已温暖。此手足冷，与四逆散证之四逆同理，乃气机郁滞，阳气不能通达四末所致，不得误认为阳虚，而妄用温阳之品。
三诊患者诉痔疮脱出，益证初诊用补益无误，唯此时此刻需暂用补中益气汤升提，且不能多用，中病即止可也。同时配用外治法也有一定效验。
案三的患者，自汗怕热，但又有背冷之症，属白虎加人参汤证，故用原方，十年痼疾一诊而平。后因患者兼有肝郁，转方用逍遥散、半夏厚朴汤等加减治疗，渐入佳境。
文摘自《半日临证半日读书》
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