中医常说的“活血化瘀”，活哪些血？化什么瘀？挑大梁的方剂是？

活血化瘀，和清热解毒一样，是中医耳熟能详的病症判断和诊治方法。“血”是中医很早就知道的重要物质，其运行全身，循环往复，对五脏六腑的运转起基本的保障作用。

当血流受阻，或身体某些部位阻滞，“血瘀”就出现了，古时候引起血瘀的原因，除了过劳、外伤、狩猎、打斗外，人体内部水湿、热毒、寒凝、痰阻、气郁也有，而且好几个因素混杂在一起，判断准确才能药到病除，瘀散血行。

血瘀是中医辨证的证型之一，活血化瘀的目的。中医名著《黄帝内经》对活血化瘀有很多论述，起码4条：一是“血”的作用指明了，二是血行不畅致瘀血的认识比较深入，三是指出活血、化瘀的思路，四是有一些方剂，如乌贼骨芦茹丸。而另一本著作《神农本草经》则重点论述了中药对活血化瘀的作用，多达40种以上，含人们熟知的元胡、川芎、丹参、牛膝、苏木等，但对后世影响最大的关于活血化瘀的论著，应是《金匮要略》。

一是规范了活血化瘀的范围，更为严谨。

二是活血化瘀该怎么治，更为标准。

三是血瘀还会有哪些并发症，更为全面。

四是活血化瘀可用什么方剂，更为专精。

那么，血瘀了才需要活血化瘀，中医认为血瘀的证候有哪些？大体有4个字：

1、枯：头发呈枯黄色，皮肤显现不健康的青、黄色，而不是黝黑或红润，全身局部发痒，这是血瘀的初级阶段。

2、冷：随着血瘀慢慢进展，四肢血供减缓而时常冰凉，五脏六腑血流养分不足而出现寒证，如后腰凉、小腹凉、妇人子宫凉等。

3、痛：这是血瘀的中级阶段，局部或全身有针刺样痛感，且痛处有肿块，不轻易移动，瘀血可引起疼痛，是很常见的现象。

4、紫：这是血瘀的高级阶段，体内血瘀较为严重，堵点不止一处，观舌象偏紫暗，嘴唇发紫，指甲偏紫黑，身体有青紫斑块。

随着血瘀现象由轻到重，分别堵于不同部位，人会出现各种症状，如：血瘀在四肢，肿胀青紫多见；血瘀在肺，则咳嗽痰多；血瘀在胃，反酸胀满；血瘀在心，绞痛发闷；血瘀在肝，化火生热、肋痛背痛；血瘀在子宫，则月经不调，痛经。还有，血瘀在重要脉络，会麻木甚至半身不遂。这些，都是化瘀的对象，辨证后施治。

但在血瘀之前，血液还要经历一个步骤——血虚，既指气血运行无力，又有血液内部养分不足，即与贫血有差不多的含义。血虚临床更为多见，通过3条可判断：

1、看唇、脸、指甲，苍白缺乏色泽。

2、看精气神，头晕眼花，失眠心悸，健忘梦多。

3、看身形，皮肤干燥，行动迟缓，肢体不灵活，沉滞。

所以，活血化瘀的思路应该是：血虚——血瘀——堵塞后各种症状——活血化瘀——血行瘀消。

那么，活血化瘀的思路就有了，《金匮要略》指出6条：

一是化瘀常先治气。气血气血，两者如影随形，气推不动血，血流缓慢，濡养脏腑不足，慢慢就有虚的问题，补气行气是首选。

二是化瘀不忘治水。虚则生痰生湿生寒，痰湿会阻碍气血运行，出现瘀血，而瘀血又反过来影响津液布施，所以要利水渗湿。

三是化瘀以温为通。血虚所生痰湿，用利水剂可除，但虚所生寒证，使血行寒凝，只有用温补的方法散寒，温经通络。

四是攻补兼施，祛瘀生新。化瘀用温阳药，会伤正气，所以要用补益药护正气，且补益药对化瘀后的恢复大有用处。

五是病症轻重不同，用药不同。活血化瘀药由植物、动物分别炮制而成，活血植物常用的有当归、川芎、大黄、桂枝等。化血的动物药材有水蛭、虻虫、蜂巢等，根据病情轻重，瘀堵程度不同而区分用药。

六是畯药缓攻，有故无损。主要是针对活血功效强的药物时，为减轻副作用，用丸剂较好，以免药力过猛产生新的问题。

《金匮要略》的活血化瘀方，并不单单除血瘀，还匡扶正气，清热、化痰、利水、理气、温经，以达到“用一方，祛多病”的效果。较典型的就是“桂枝茯苓丸”。

全方五味药：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍。

方剂重用桂枝，活血、温经、散寒；茯苓健脾、利水、养心；牡丹皮清热、活血、化瘀；桃仁祛痰、活血、泻下；赤芍理气、散瘀、清热。

桂枝茯苓丸以活血化瘀为主业，兼顾健脾、养心、清热，广泛用于临床，是很多医案认可的活血首方。但用药均需严格遵医嘱。