七种方法，读懂针灸医案

针灸医案较多，案例格式亦多种多样，习者的医学素养和文化功底亦有差异，故掌握正确的医案学习方法，可收到事半功倍之效。现介绍几种阅读针灸医案的方法。

一、顺读法

顺读法，即依照医案书写的顺序而读，先了解症状、病因病机、诊断、治法，之后再看处方用穴，最后读按语。此法适宜于记事式医案、追忆式医案和病例式医案。

案 肥胖症

赵某，女，53岁。1995年1月8日初诊。

主诉：身体肥胖12年。现病史：患者有肥胖病史12年，现体重300余磅（约140kg），食欲亢进，动则心悸气短。检查：舌苔黄稍腻，脉滑。

诊断：肥胖症，痰湿内盛证。

治则：化痰祛湿、理气和中。

治疗：梁丘、公孙、内关、丰隆、足三里。

耳穴：肺、内分泌、三焦、胃肠、神门、饥饿点。

体针用泻法，每周治疗2次。耳穴以王不留行贴压，每3天一换，左右耳穴交替使用。嘱餐前按压耳穴数次，节食，多食蔬菜瓜果，少食膏粱厚味，加强运动。第1周2次治疗后，感觉良好，自诉饥饿欲食时压耳穴则食欲下降，体重减轻4磅（约1.8kg），对治疗颇有信心。依前法治疗20余次，每周减重3～4磅（1.4～1.8kg），共减42磅（约20kg），心悸、气短症状消失，精神愉悦。

肥胖之病，中医多将其病因责之在痰湿。正所谓“肥人多痰，瘦人多火”是也。痰湿内蕴，日久化热，胃热则易消谷善饥。

故临床治疗时应以脾、胃两经腧穴为主。在本案中，足三里、丰隆配合应用能运脾化痰；梁丘、公孙二穴配合调节脾胃、化痰和中；内关、公孙配合善调胃气、降胃热。依据相关报道，针刺公孙、内关、梁丘能够明显抑制胃酸分泌，针刺公孙能够减慢胃蠕动。同时配合使用耳穴中的肺、三焦、脾胃，以促进代谢、利水；内分泌穴有调整内分泌功能的功效。故综合应用体针、耳穴，可调节体内代谢、降低食欲，进而达到减肥之目的（《针灸名家医案解读·谭晓红验案》）。

二、逆读法

逆读法，即先看处方用穴、效果，再以方测证，以穴测证。这种方法，对于一些按语简略、或仅列主证、或仅列主脉、或仅叙述病机而未载症状的医案最为适合。

案 厥证

—妇人时时死去，已二日矣。凡医作风治之，不效，灸中脘五十壮而愈（《扁鹊心书》）。

按

本案极为简练，仅30余字，从其治病穴用中脘及灸法治疗和疗效看，此则患者病因病机当为忧思惊恐损伤脾胃，致中焦闭塞，升降失司，故而出现时而晕厥的症状，故治则当以温中健脾、升提中气，使清阳得升、浊气得降而愈。

三、推理读法

推理读法即按照中医理论，从案中记载的病名、病机、治法等处来推测医案的主证，揣摩该医家辨证论治及处方用药的思路与经验。

前人医案的写法和现在的病历记载有所不同，主要是根据现有症状，抓住辨证立法的关键，虽然记载较简略，但有理论依据可循。比如，“阳黄”是指目黄、小便黄、皮肤色黄鲜明等一系列湿热发黄证，而有时也提到未曾表现的症状以示鉴别。又如指出“小便不黄”来说明没有内热，以“大便不溏”用来说明脾气尚健，以舌质的淡红、胖、老来说明证的寒热虚实，作为诊断、治疗的依据。还有一些众所周知的常法，医案中也不加复述，而记录的大多数是非典型的疑难、复杂的病证，因此按语中往往只述及医者识证、立法、用药的关键之处。我们可以推测其隐而未发的症状与治法。

案 呃逆

陈良甫……尝治许主簿，痢疾，呃逆不止，诸药无效。灸期门穴，不三壮而愈（《续名医类案》）。

按

痢疾是夏秋季常见的肠道传染性疾病，也称为“肠澼”“赤沃”，本案例当为痢疾伴发呃逆，从其治疗“诸药不效”推之，众医多治胃而效不显。陈良甫则虑木克土之嫌，因胃属土，肝属木，肝气横逆，克制脾土，亦可发呃逆，且肝病亦能致泄生痢，故当治肝。取穴期门，为肝之募穴，既有疏肝之功，更兼具调脾之效。辨证取穴，故“不三壮而愈”，疗效显著。

四、比较读法

比较读法是指对所解析的医案在建立联系的基础上，进一步鉴别其内在差异的分析方法。读案的比较读法是指通过对两个或以上同类医案在主证、治法、方、穴、术的选择上进行相互比较，进而揭示医者辨证、立法、用穴、施术等主要经验与学术思想的方法。

针灸医案体例繁多，案式各样，各案具体内容亦是千差万别，但出于一家之手的医案，不仅是对该医家学术思想的反映，亦是对该医家临证经验的反映；纵使不是出于一家之医案，但对于同一疾病、同一病证、同一治法，虽用穴可能不一，但或多或少均会存在一定的内在联系。

在学习医案的过程中，倘若某则医案病证或治则或用穴不详细时，即可应用比较读案法研读。运用此方法，不仅可有效地推测出欠详细的内容，而且还可以加深对医案的认识。故华岫云在《临证指南医案·凡例》中说：“就一门而论，一当察其病情、病状、脉象各异处，则知病虽同而源不同矣，此案用何法，彼案另用何法；此案用何方，彼案另用何方，从其错综变化处，细心参玩。切勿草率看过，若但得其皮毛，而不得其神髓，终无益也。”

但在运用本法对医案进行分析时，首先医案之间要存在可比性，而后应按照针灸学独自的特点，从病证、症状、治法、选穴、施术及医家之间进行比较和分类。现选刘冠军眩晕医案3则解析如下：

某女，39岁。于1973年9月17日初诊。

主诉：头目眩晕2月余。

经某院诊断为“内耳眩晕症”，投葡萄糖、维生素B1、利眠灵等，时好时犯，近日头眩目花益甚，兼有胸膈满闷，恶心呕吐，右耳时鸣，每晨起必干呕，含姜稍止。

查其体胖，神疲，闭目欲睡，面色不华，脉来弦滑，心肺无异常变化，舌质淡红，苔白腻。

诊断：眩晕，痰湿中阻、脾失健运、清阳不升。

据治本“除痰须健中，息风可缓晕”的法则，乃针中脘（补）、风池（双补）、百会、足三里（双补），留针15分钟，一日一次，内服止眩汤加茯苓10g，赭石5g，生姜汁5mL，倍半夏、白术、党参，经服6剂，针12次，干呕停止，眩晕减轻，继针7次，投药同上法6剂，诸症消失而愈（《古今针灸医案医话荟萃·刘冠军医案》）。

五、评价读法

评价读法，即在阅读针灸医案时，随时对医案有感想或疑惑的地方进行批注，或应用相应符号标记，或把疑虑直接写在书的空白处，边读、边想、边划，对于阅读时拿捏不准的地方可事后查阅资料进行补充和学习，这种批注主要包括钩玄、提要、引申、质疑、批驳、发挥、个人心得、对医案的赞叹及赏析等。这种方法能明显提高读案效率和学习效果，是初学者提高读案、识案能力的一种很有效的方法。

六、猜读法

猜读法，是读医案之后根据自己的理解选择用穴、刺灸法，初定后再与医家的用穴、刺灸法操作相对比的方法。此法是通过对比两者之间的差异分析原医案诊疗思路的。因此，需要一定的理论和临床基础，故此种方法适于有一定临床和实践经验的医者使用。通过此种方法可追随医案作者的诊疗思路，有效地训练阅读者的辨证论治技能，开拓临床诊疗思路，提高阅读者的诊疗水平。

七、统计读法

随着针灸学的发展，针灸医案的数量越来越多，怎样在最短的时间之内总结出古今医家临床诊疗思路与方法越发重要。现有一种新的读案方法，即统计读法。此种方法不仅可进一步了解与探讨针灸医案中处方用穴的规律，还可为临床选穴提供借鉴和指导。有学者应用数据挖掘技术等对医案进行整理，取得了一定的成绩，相信随着科学技术的不断进步，统计读法在针灸医案的处理方面将会发挥越来越大的作用。

如袁宜勤等对罗天益针灸医案进行分析，认为罗天益临床长于用药，善于针灸，临证时往往根据病证特点，结合针灸与药物之专长，择善而从，兼施并用，充分发挥针灸、药物的各自作用，大大增加了病人康复的机会。这种针灸与药物兼施，因证而施的治疗思想对我们当今的针灸临床医生或其他各科的临床医生都有着十分重要的启迪作用。

综上所述，读案方法多种多样，读案并无定法，学习者应根据自己的理论和临床知识及医案的具体情况而定。以上列举的七种读案方法，亦不能彼此割裂，需要相互补充、相互交叉使用。

在掌握上述方法基础上，还应注意以下两点：

一是读案应脚踏实地，循序渐进。读案水平决不能一蹴而就，需要长期的积累，故首先选定一家合适自己的医案之后，要读深、读透，充分了解所选医家的学术特点、诊疗风格、医案特点，在充分理解此医家之医案特点后再选读另一家的医案。有些学者贪多求快，往往事倍功半，即“未通于前，又学于后”，囫囵半片，很难收效。

二是读案结合临证，多实践。医学本身是一门实践性较强的学科，仅读医案是不行的，需要在临床实践中对所读、所想进行验证，才能有所收获。前人医案中许多辨证立法、处方用穴、施术的特点，亦需要经自己亲自实践才能悟出。读案可以提高临证水平，而临证水平的提高又可反过来促进读案能力的提高。

(一) 治神基础方

四神方：百会、神庭、本神、四神聪、神门。

功用：益气升阳，清热泻火，安神定志。

主治：一切情志病。

该方有四个“神”字穴，故曰“四神方”，是治疗情志病的主方，其目的是使人体“精神内守，真气从之，病安从来”。

(二) 解郁安神法

四关方：合谷、太冲。

功用：镇静安神，疏肝解郁；平肝潜阳，清热泻火；解痉息风，开窍醒神；搜风理痹，通经活络。

主治：不寐、焦虑、胸闷气短；肝阳头痛、牙痛、眩晕、目赤肿痛、耳鸣、耳聋、胁肋胀痛、带状疱疹痛；惊风、中风昏迷、癫、狂、痫、脏躁；风寒湿痹、肢体麻木、拘挛不用等。

“四关方”是广大针灸医师常用的针灸成方之一，古今医籍多有记载，“四关”之名最早见于《灵枢·九针十二原》：“十二原出于四关，四关主治五脏，五脏有疾，当取十二原”。《针灸大成》云：“四关四穴，即两合谷、两太冲穴是也”。《标幽赋》说：“拘挛闭塞，遣八邪而去矣，寒湿痹痛，开四关而已之”。

《经穴纂要·人有四关论》说：“合谷、大冲，是曰四关”。《腧穴学概论》说：“四关治风寒湿痹”。《针灸经外奇穴图谱》说：“四关主治四肢寒战、喑哑，并可起镇静作用”。根据临床经验，周老认为“四关方”不仅可以治疗痹证，而更多的是用于镇静安神、止痛急救等。

(三) 补益安神法

五脏俞加膈俞方：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞。

功用：补五脏，调气血，安神定志，通经活络。

主治：心悸气短、腰酸乏力、失眠健忘、食欲不振、面色无华、月经量少、中风后遗症及一切虚劳损伤等。

背俞穴为脏腑精气汇聚之处，它不仅可以反映脏腑的功能状态，从而调节脏腑的气机，改善脏腑功能紊乱现象；而且其中肺、心、肝、脾、肾五脏俞具有补五脏之虚和益气生血之功，使气血充盛而神安。若五脏功能失调，气血亏虚则神乱。因此，以针刺补法调五脏，可起到镇静安神的作用。

膈俞为血之会穴，具有调理气血、通经活络之功，与五脏俞合伍，称五脏俞加膈俞方，不仅可以加强五脏的气机调畅作用，还可使气血、经脉流通，从而达到补五脏、调气血、安神定志和通经活络之目的。

五脏俞加膈俞是“金针”王乐亭教授“中风十三治”中的“一治”，主要是针对中风后体虚，经络气血运行不畅的患者。周老在临床工作中，不断地扩大了该方的使用范围，特别是对虚劳损伤、抑郁不寐、健忘乏力、心悸气短、月经量少者，效果更佳。因而，五脏俞加膈俞被列为周老治神法中的补益安神法。

(四) 重镇安神法

督脉十三针方：百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强。

功用：重镇安神，强腰壮脊；通经活络，解痉息风。

主治：情志病、癫、狂、痫、烦躁、不寐、儿童多动症与抽动症、 自闭症、腰脊疼痛、下肢痿躄、项背拘急、角弓反张、颤证等。

督脉贯脊属肾，总督一身之阳，补之可补阳益气、强腰壮脊；又督脉上行至风府，而入络于脑。肾主骨生髓，上聚于脑则为脑髓。脑为髓海，又为“元神之府”，故补督亦有健脑益智和镇静安神之功。

针灸具有双重作用，既有补益作用，又有泻邪之效。因此，泻督脉可清热泻火，疏通经气，使邪外出，以起到醒神开窍、解痉息风和通经活络之功。

所谓重镇，即针对邪气盛而正气尚未虚衰的重证患者的治疗方法，包括针刺手法较重、用针宜粗、进针宜深等内容，如治疗中风偏瘫，往往用于久病但正气仍较充盛、肢体拘急不用的患者；儿童抽动症与多动症中痰火壅盛、脾气急躁的患儿；还经常用以治疗躁狂和性情急躁的顽固性失眠的患者。

陈某某 男 45岁 干部

会诊1963年5月29日

【主 诉】

痱中经年，三月前曾复中，近来诸症虽已次第减轻，血压亦趋正常，但左臂肘、腕、指节麻木发胀，有拘挛之象，握拳无力，持物犹艰，兼见旋晕，偏右头疼，泛恶心悸，喜温暖，恶风寒。

【脉 诊】

切脉右寸关弦滑尺大，左脉濡而小弦，颔厌脉右胜于左，冲阳脉盛，太溪尚静，太冲弦细。

【舌 诊】舌苔薄滑。

【辩 证】

病者素体肥硕，属气虚痰湿之质，更因操心过甚，心火虚张，复因水亏，木失涵荣，木火同升，肝阳化火生风，夹痰湿上扰清旷，流窜窍络所致。

【取 穴】

（1）颔厌（泻，双）、风池（泻，双）、太冲（泻，双）、丰隆（泻，双）、太溪（补，双）、复溜（补，双）。

（2）肩髃、臂臑、手三里、合谷，外关、八邪（右泻左补）。

【手 法】捻转为主，提插为辅。

【治 法】

针灸期间中药外洗以辅助治疗。治疗后如左右寸口脉取得平衡，第二组穴位针刺单取左侧，继用泻法，以祛邪扶正。

【疗 程】

针刺十二次为一个疗程，疗程完毕，休息二周后进入第二疗程，再休息两周，进入第三疗程。

【外洗方】

生川乌15克，生草乌15克，红花15克，归尾24克，威灵仙30克，川桂枝15克，桑枝30克，川断30克，桑寄生30克，秦艽30克，留行子15克，乳香15克。

上味用陈酒和水各半煎洗左臂及手指部分，日1-2次，洗后如感舒适，可继续配药洗用，一料药可用数天。

【摄 养】

嘱其耐心疗养，避免身心过劳，睡眠充足，少吃肥猪肉，多食素油、蔬菜之类，禁忌烟酒。

医案分析

本例患者，年逾六八，肾气渐衰，水亏木旺，更兼肥硕，而气虚痰湿之质。迩因烦劳用心，以致五志气火交并于上，内风鼓动，痰湿上扰，而成此症。寸口脉右大于左，颔厌脉右侧偏盛，是右实左虚，阴阳偏盛之象，故陆老用泻右补左之法调治。

其中，（1）方偏重于治本，泻颔厌，风池，以泻浮越之虚阳，而清空窍之邪浊；泻太冲以平肝潜阳，泻丰隆以降痰浊；补太溪、复溜以滋水涵木。

（2）方偏重于疏通经络，调和左右之阴阳偏胜，取穴以受病经为主，以病侧寸口脉右大于左，故施右泻左补之法，并用祛风活血之中药熏洗患肢，以加强疏通经络的作用。