五脏的寒热虚实，皆可以四逆散合方
张仲景的四逆散虽是辨治气郁证的重要基础方，但因其组成用药的特殊性而主导其辨治病证并不局限于气郁证，临证若能合理运用四逆散合方，常常能辨治诸多常见病、多发病及疑难杂病，故本文试图通过探讨其辨治思路与方法，以达到抛砖引玉的目的：
用药如用兵，用方如遣将；方以药成，药以组方，药有个性，方有共性；认识方药共性务必从药用个性诠释用药要点，深入剖析药用配伍之间的内在多种复杂及演变双重关系，还要重点研究用量主导方效，亦即治病用方欲取得最佳疗效，忽视药与药之间任何一个方面都会直接影响治疗效果。
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诠释用药要点
方中柴胡疏肝解郁；枳实降泄浊气；芍药补血敛肝，柔肝缓急；甘草益气和中缓急。
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剖析方药配伍
柴胡与枳实相须配伍，柴胡理气偏于升举，枳实理气偏于降泄；
柴胡与芍药相反相畏配伍，相反者，柴胡疏肝解郁，芍药收敛肝气；相畏者，芍药制约柴胡疏泄伤正，柴胡制约芍药收敛留邪；
芍药与甘草相使配伍，益气补血，柔肝缓急；
柴胡与甘草相反相畏配伍，甘草益气制约柴胡疏肝伤气。
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权衡用量比例
柴胡与枳实用量比例为1:1，提示疏散与降泄间的用量关系，以治肝郁；
柴胡与芍药用量比例为1:1，提示疏散与收敛间的用量关系，以治肝急；
芍药与甘草用量比例为1:1，提示收敛与益气间的用量关系；
柴胡与甘草用量比例为1:1，提示疏散与益气间的用量关系。
同时方中用药4味，疏肝药1味如柴胡12g，敛肝药1味如芍药12g，降气药1味如枳实12g，益气药1味如甘草12g，其用量比例为相等，从用量分析方药主治，病为肝气郁滞证，或肝脾气郁证。
合方思路
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气郁证与心病证
心主血，血之运行凭借心气温煦推动；心主神明，神明主内外以固藏统领；肝气通于心，肝气疏泄条达则心气调和。辨治心病证既可单独存在，又可与气郁并存，无论先起气郁，还是先因于心，只要病变及症状表现为心病证与气郁证相兼，对此既要治心又要治郁。
（1）气郁证与心热证
气机郁滞，郁而化热；心为阳脏，阳主温煦，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在心而演变为心热证。病变及症状表现为气郁证伴有心热证，如心烦，或心痛，失眠，舌质红，苔薄黄，对此既要治气郁证又要治心热证。
可选用四逆散与栀子豉汤合方：栀子14g，香豉10g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以栀子豉汤清泻心热，以四逆散调理气机。
（2）气郁证与心阳虚证
心为阳脏，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在心而演变为心阳虚证。病变及症状表现为气郁证伴有心阳虚证，如心悸，或心痛，手足不温，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治心阳虚证。
可选用桂枝加附子汤与四逆散合方：桂枝9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以桂枝加附子汤温补心阳，以四逆散调理气机。
（3）气郁证与心血虚证
心主血，血主滋养，心血旺则神清气爽；气机郁滞，气不化血，则可演变为心血虚证。病变及症状表现为气郁证伴有心血虚证，如心悸，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治心血虚证。
可选用酸枣仁汤与四逆散合方：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以酸枣仁汤养血安神，以四逆散调理气机。
（4）气郁证与心阴虚证
心主血，血可化阴，阴主滋润，心阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现为气郁证伴有心阴虚证，如心烦，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治心阴虚证。
可选用百合地黄汤、芍药甘草汤与四逆散合方：百合14g，生地黄50g，柴胡12g，枳实12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合地黄汤和芍药甘草汤滋补心阴，以四逆散调理气机。
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气郁证与肝病证
肝主疏泄条达，以气机调畅为用；肝气只宜疏泄，不可郁滞，郁滞则诸病丛生；治肝必治气，肝气调和则诸病可愈。
（1）气郁证与肝热证
肝为阳脏而体阴，阳化生于阴，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在肝可演变为肝热证。病变及症状表现为气郁证伴有肝热证，如情绪急躁，或情绪低落，胁痛，头痛，目赤，耳肿，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治肝热证。
可选用栀子柏皮汤与四逆散合方：栀子15g，黄柏6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以四逆散调理气机。
（2）气郁证与肝寒证
肝为阳脏而体阴，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在肝可演变为肝寒证。病变及症状表现为气郁证伴有肝寒证，如胁痛，或胀痛，头痛，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治肝寒证。
可选用吴茱萸汤与四逆散合方：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以吴茱萸汤温肝散寒，以四逆散调理气机。
（3）气郁证与肝血虚证
肝藏血，血主滋养，肝血旺则神安魂舍；气机郁滞，气不化血，则可演变为肝血虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肝血虚证，如头晕目眩，失眠，多梦，指甲凹陷，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治肝血虚证。
可选用胶艾汤与四逆散合方：川芎6g，阿胶6g，炙甘草12g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，柴胡12g，枳实12g，方以胶艾汤滋补肝血，以四逆散调理气机。
（4）气郁证与肝阴虚证
肝体阴而用阳，阴主滋润，肝阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现为气郁证伴有肝阴虚证，如胁痛，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数证。
可选用百合鸡子黄汤和芍药甘草汤与四逆散合方：百合14g，鸡子黄1枚，柴胡12g，枳实12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补肝阴，以四逆散调理气机。
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气郁证与脾胃病证
脾气主升，胃气主降，脾升胃降，纳运有常；脾胃失和，气机郁滞，诸病变生。气机郁滞，脾胃不得升降而郁滞。
（1）气郁证与脾胃郁热证
胃为阳，脾为阴，阴不制阳而为热，或外邪侵袭而化热，邪热在脾胃可演变为脾胃郁热证。病变及症状表现为气郁证伴有脾胃郁热证，如胃脘不适，心下灼热，或烧心，牙痛，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治脾胃郁热证。
可选用泻心汤和栀子厚朴汤与四逆散合方：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以四逆散调理气机。
（2）气郁证与脾胃虚寒证
胃为阳，脾为阴，阳不制阴而为寒，或外邪侵袭而化寒，寒邪在脾胃可演变为脾胃虚寒证。病变及症状表现为气郁伴有脾胃虚寒证，如胃痛，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治脾胃虚寒证。
可选用理中丸与四逆散合方：人参9g，白术9g，干姜9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以理中丸温补脾胃，以四逆散调理气机。
（3）气郁证与脾胃气阴两虚证
气虚而不行，阴虚而不滋，病变既有气虚又有阴虚，可演变为脾胃气阴两虚证。病变及症状表现为气郁证伴有脾胃气阴两虚证，如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热，对此既要治气郁证又要治脾胃气阴两虚证。
可选用麦门冬汤与四逆散合方：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，生姜9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，大枣12枚，炙甘草12g，方以麦门冬汤滋补脾胃气阴，以四逆散调理气机。
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气郁证与肺病证
肺主气，气主升降；肺气失和，浊气壅滞，升降失司，则可演变为气机郁滞。
（1）气郁证与肺热证
邪热侵袭，或热从内生，热蕴于肺，可演变为肺热证。病变及症状表现为气郁证伴有肺热证，如咳嗽，或气喘，或黄痰，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治肺热证。
可选用泽漆汤与四逆散合方：半夏12g，紫参15g，泽漆15g，生姜15g，白前15g，黄芩、人参、桂枝各9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以泽漆汤清降肺热，以四逆散调理气机。
（2）气郁证与肺寒证
寒邪侵袭，或寒从内生，寒袭于肺，可演变为肺寒证病变及症状表现为气郁证伴有肺寒证，如咳嗽，或气喘，痰多色白，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治肺寒证。
可选用小青龙汤与四逆散合方：麻黄9g，桂枝9g，细辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以小青龙汤温肺散寒，以四逆散调理气机。
（3）气郁证与肺阴虚证
热病伤肺，阴津被灼，或阴亏于内；又因气机不利，郁而不畅，以此可演变为气郁证与肺阴虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺阴虚证，如咳嗽，或气喘，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治肺阴虚证。
可选用百合知母汤和百合地黄汤与四逆散合方：百合14g，知母9g，生地黄50g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合知母汤清滋肺阴，以四逆散调理气机。
（4）气郁证与肺气阴两虚证
气虚无以化阴，或阴虚无以化气，以此可演变为肺气阴两虚；因气郁不化津，又可加剧阴津亏虚，进而演变为气郁证与肺气阴两虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺气阴两虚证，如咳嗽，或气喘，五心烦热，倦怠乏力，舌质淡红，对此既要治气郁证又要治肺气阴两虚证。
可选用麦门冬汤与四逆散合方：麦冬16g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以麦门冬汤益气滋阴，以四逆散调理气机。
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气郁证与肾病证
肾气司阴阳，气能固摄与接纳；气机郁滞，影响肾气接纳，以此可演变为气郁证与肾病证。
（1）气郁证与肾虚不固证
肾气虚而不固，虚而不运以为郁，以此可演变为气郁证与肾虚不固证，病变及症状表现为气郁证伴有肾虚不固证，如遗精滑泄，夜间尿多，或小便失禁，腰酸腿软，对此既要治气郁证又要治肾气不固证。
可选用天雄散与四逆散合方：天雄9g，白术24g，桂枝18g，龙骨9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以天雄散温肾固纳，以四逆散调理气机。
（2）气郁证与肾阳虚证
阳虚气弱，虚而生寒，弱而不行，不行生郁，或气机不利而为郁，以此可演变为气郁证与肾阳虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肾阳虚证，如遗精滑泄，小便量多，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治肾阳虚证。
可选用茯苓四逆汤与四逆散合方：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人参3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以茯苓四逆汤温补肾阳，以四逆散调理气机。
（3）气郁证与肾阴虚证
气郁化热而伤阴，则可演变为气郁证与肾阴虚证，病变及症状表现为气郁证伴有肾阴虚证，如腰酸腿软，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治肾阴虚证。
可选用百合地黄汤和百合鸡子汤与四逆散合方：百合28g，生地黄50g，鸡子黄1枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋补肾阴，以四逆散调理气机。
（4）气郁证与肾阴阳俱虚证
阴阳俱虚，气机因虚而为郁，或气郁而又伤肾之阴阳，以此可演变为气郁证与肾阴阳俱虚证，病变及症状表现为气郁证伴有肾阴阳俱虚证，如腰酸腿软，五心烦热，或手足不温，怕冷或怕热，倦怠乏力，舌质淡红，对此既要治气郁证又要治肾阴阳俱虚证。
可选用肾气丸与四逆散合方：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，泽泻9g，牡丹皮9g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以四逆散调理气机。
医案助读
（1）围绝经期综合征
曹某，女，51岁，河南郑州人，有2年围绝经期综合征病史，近因病证加重前来诊治，刻诊：腰酸膝软，两足冰凉，心胸烦热因情绪异常加重，月经量少鲜红，自汗，盗汗，倦怠乏力，口渴欲饮，舌质淡，苔薄白，脉沉细；辨为肾阴阳俱虚证与气郁证，治当理气解郁，滋补阴阳，给予肾气丸与四逆散合方加味：
生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，水牛角30g，炙甘草12g，6剂。第1次煎35 min，第2次煎30min，合并药液，每日1剂，每天分3服。
二诊：腰酸膝软好转，心胸烦热减轻，以前方6剂；
三诊：两足冰凉减轻，出汗减少，以前方6剂；
四诊：口渴基本消除，以前方6剂；
五诊：诸证减轻，以前方6剂之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，治疗3个月，随访1年，一切尚好。
用方体会：根据腰酸、两足冰凉辨为阳虚，再根据心胸烦热、盗汗辨为阴虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因情绪异常加重辨为气郁，更因月经量少鲜红辨为血热，以此辨为肾阴阳俱虚与气郁证；方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以四逆散调理气机，加水牛角清热凉血。方药相互为用，以取其效。
（2）病态窦房结综合征
司某，男，63岁，河南郑州人，有10年病态窦房结综合征、心肌缺血病史，近因心悸、头晕加重前来诊治，刻诊：心悸（脉搏52次/min），胸闷，心痛，头晕目眩，晕厥因情绪异常诱发，倦怠乏力，怕冷，气短，舌质淡，苔薄白，脉弱；辨为心阳虚证与气郁证，治当温补心阳，理气解郁，给予桂枝加附子汤与四逆散古方加味：
桂枝10g，生姜10g，大枣12枚，附子5g，柴胡12g，枳实12 g，白芍12g，炙甘草12g，红参10g，薤白24g，全瓜蒌24g，白酒10mL。6剂，第1次35min，第2次煎30min，合并药液，每日1剂，每天分3服；
二诊：心悸减轻，以前方6剂；
三诊：胸闷好转，以前方6剂；
四诊：心悸缓解（脉搏56次/min），以前方6剂；
五诊：怕冷基本解除，以前方6剂；
六诊：心悸、胸闷止（脉搏62次/min），以前方6剂。之后，以前方治疗60余剂，诸证悉除；随访1年，一切尚好。
用方体会：根据心悸、怕冷辨为心阳虚，再根据胸闷、情绪异常诱发辨为气郁，因气短、脉弱辨为气虚，以此辨为心阳虚弱证与气郁证；方以桂枝加附子汤温补心阳，以四逆散调理气机，加红参补益心气，薤白、全瓜蒌宽胸行气通阳，白酒行气理血解郁。方药相互为用，以取其效。
“学会四逆散，看病就不难”。
普普通通的一句话，其中蕴含着深刻的道理，随着临证的增多，愈发觉得这是我们临床治疗疾病的一个有效切入点。
一、方证分析
四逆散首见于《伤寒论》辨少阴病脉证并治篇第318条：“少阴病四逆，其人或咳、或悸或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
组成：甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药各十分。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
四逆散由柴胡、枳实、白芍、炙甘草四味药组成。柴胡、甘草实为小柴胡汤的雏形。柴胡味苦平，甘草味甘平，二药相伍，实为助肝用，补脾体，疏肝气，畅脾气是也。白芍、甘草，芍药甘草汤也，相伍酸甘化阴以生津血，泄郁结，畅气道。枳实、白芍乃《金匮要略》枳实芍药散（产后腹痛、烦满不得卧，枳实芍药散主之）相伍宣畅气血，治疗产后气血郁滞之腹痛。枳实、柴胡、白芍乃大柴胡汤重要组成部分，三药相伍，疏肝木，理脾滞，解枢机。
四味药物组方精妙，也暗合“升降”之理，柴胡主升、枳实主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相辅相成，调理枢机以治疗多种“气机紊乱”之病。
在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，白芍收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，白芍通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，白芍疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、白芍走阴。阳升阴降，升降相宜，气机无碍，流通百骸。四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，调畅道路，宣布阳气。
从原文中分析，仲景就提示了本方可治疗很多疾病。
或咳，凡见胸中阳气失去宣通的咳嗽、胸闷等，诸如见咳引两胁疼痛的可用四逆散加减治疗。或悸，见于心阳失宣引起的心慌、惊悸，可用四逆散加减治疗。或小便不利，见于膀胱气化失司引起的小便量少、尿频、尿急等可用四逆散加减治疗。或腹中痛，或泄利下重者，见于肝气郁滞，肝木乘土引起腹痛、腹泻等，可用四逆散加减治疗。
从上可知，凡是呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、消化系统疾病皆可运用四逆散。
为何应用四逆散可以治疗多种疾病？因为四逆散是“调肝”的有效方剂和代表方。
张子和云：“诸病皆生于气。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中总结“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”从肝的生理功能上讲，肝为血脏，功能贮藏和调节全身的血量，故五脏六腑皆赖血以养，肝罢极之本，疏调气机，故肝可使五脏六腑功能调和，抵制外邪。
二、四逆散临证化裁
老师在临床中运用四逆散可谓炉火纯青，涉猎病种广泛，总结老师临证中应用四逆散的病证、处方如下：
1.肝郁气滞证
腹部、胃脘疼痛，胀满不舒，痛无定处，连及两胁，攻撑走窜，每因情志不遂而加重，嗳气则舒，心烦易怒，时作太息，不思饮食，寐差，舌苔薄白，脉弦。
治疗处方：柴胡疏肝散加减。
2.肝气犯胃证
胸胁胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气，呕吐，或见嘈杂吞酸，烦躁易怒，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦数等。
治疗处方：柴胡疏肝散合左金丸。
3.肝脾不调证
胸胁胀闷窜痛，抑郁或急躁易怒，纳呆，腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或大便溏结不调或腹痛欲泻，泄后痛减，舌苔白或腻，脉弦。
治疗处方：逍遥散加减或疏调汤。偏于泻者用四逆散加痛泻要方。
疏调汤是国医大师张震的方子，组成为：柴胡、香附、郁金、枳壳、薄荷、丹参、川芎、白芍、白术、茯苓、淫羊藿、甘草。本方疏肝解郁、畅达气机、补益肝肾。以调肝为组方基础，柴胡、香附、郁金、枳壳、薄荷以疏肝之气；白芍、川芎、丹参、甘草以养肝之体，“见肝之病，知先传脾”，以白术、茯苓、甘草健运中州；辅以淫羊藿以益肾，肝肾同源，补肾以益肝。全方组方精妙，调肝气、养肝体以畅达气机。
4.肝郁脾虚证
胸腹胀满，口淡不渴，不思饮食，或有恶心呕吐，大便溏泻，困倦嗜睡，舌不红，苔厚腻。脉滑或弦滑。
治疗处方：四逆散合平胃散。主治肝郁不舒，脾土不运，湿浊困中所致诸症。
5.肝郁湿热证
头晕、面目红赤、脾气暴躁、口干舌燥、口苦、头晕、口疮频起，小便黄，烦躁不安，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉弦数。
治疗处方：四逆散合龙胆泻肝汤加减。
6.肝郁肾虚证
急躁易怒，腰酸腰痛，胸胁胀痛，善太息，夜尿频急，或大便泄泻，舌质暗红，苔白或净，脉弦细沉。
治疗处方：逍遥散合六味地黄丸。
7.肝郁血瘀证
咳嗽，咳血，咳痰，两胁胀痛，身上瘀斑或肌肤甲错，舌质暗或有瘀斑，脉弦或涩。
治疗处方：逍遥散合桃红四物汤。
8.痰气郁结证
胸部闷塞，胸胁胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
治疗处方：四逆散合二陈汤。
9.火气郁结证
发热，头面痤疮或红斑，口干，口渴，舌红，脉弦滑数等。
治疗处方：四逆散合升降散。