治疗肝硬化腹水，胡希恕、刘渡舟的学生总结出这四法
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I导读：本文作者借鉴胡希恕、刘渡舟、许振寰几位老师治疗肝病的思路，同时将那自己在肝病专科门诊治疗肝硬化腹水的临床点滴经验做了较为详细的总结，愿为中医同道临床治疗疑难重症，在提高辨证论治能力和治疗方法上提供参考。
肝硬化腹水中医论治四法（节选）
作者/单志华
吾师胡希恕老先生，在20世纪60年代，运用六经辨证曾治疗大量的肝炎和肝硬化患者。大弟子冯世纶教授总结胡老治疗肝硬化的特点是：
第一，不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，而施以相应的方药；第二，主用经方治疗，可概括为三大法：急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；一般慢性迁延性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法；肝硬化、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。
本人后来专门学习了胡老运用经方治疗肝病案例的宝贵经验，常用经方有：大柴胡合茵陈蒿汤、柴胡茵陈五苓散、大柴胡合己椒苈黄汤、小柴胡合当归芍药散合茯苓饮、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、四逆散合当归芍药散、大柴胡合桂枝茯苓丸等。深感胡老六经辨证之用左右逢源，巧用经方臻于化境。
对于肝腹水的治疗，吾师刘渡舟先生尤其擅长苓桂剂类方（如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等）的化裁运用，对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者，每以苓桂剂加减而立起沉疴。
事实证明，肝腹水晚期，先后天之本大衰，进而腹水上逆，凌犯心阳而危在旦夕者，苓桂剂的正确使用确有活人之效。仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点，临床疗效可靠。
后拜许振寰先生为师，许老提出肝病论治八法：滋阴柔肝法，生血润肝法，培元开郁法，清肝泻火法，利胆退黄法，生新化瘀法，消胀利水法，大补脾肾法。
我于20世纪90年代中期，在当时医院领导和科主任的大力支持下，并报请卫生局批准，开设了中医肝病专科门诊。这篇论文就是积极借鉴我的几位老师治疗肝病的思路，同时将那几年本人治疗肝硬化腹水的临床点滴经验做一个初步总结，愿为中医同道临床治疗疑难重症，在提高辨证论治能力和治疗方法上提供参考。
01
理气消胀，注重升降之轮
一般而言，肝硬化腹水出现的腹部胀满，处方多配用理气消胀之品，此类药能健脾畅中，疏利气机以化湿行水，并可加强逐水、破瘀药的功效。
然需要指出的是，肝腹水患者的腹胀，因肝血瘀滞者居多，属瘀血基础上的气滞，与一般的胃肠胀气不同，表现为上自胸胁胃脘下至少腹同时胀满，不因饥饱而增减，腹胀朝轻暮重，夜晚尤甚，严重者可见呼吸困难。这种肝性腹胀用一般行气破气类药，如木香、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、莪术等，则难以取效或收效甚微。
个人临床体会，若从肝与肺的升降关系入手会有一定探讨价值。考《素问·刺禁论》：“肝升于左，肺藏于右。”肝为刚脏主疏泄，以升为常；肺为娇脏而行宣肃，以降为顺；肝居下焦，从左而升；肺居上焦，从右而降。从而形成肝与肺左升右降的升降之轮，如此可使气机调畅、气血周流运行。此其一。
其二，从生理特点上看，肝为阴中之阳脏，肺为阳中之阴脏，肝经自下而上，“复从肝别贯膈上注于肺”，是肝肺两经为十二经脉气血环周之交接点，存在一种特殊的生理联系。
其三，肺主一身之气，为水之上源，主通调水道，下输膀胱，故宣畅肺气可以通利三焦水道；肝主疏泄，具冲和条达之性，二者对水液的布化起重要作用。
本着这一思路，我多在辨证基础上（如虚证多用当归芍药散，实证多用下瘀血汤）加桔梗、杏仁、通草宣肃肺气，偏左侧胀满明显者加少量柴胡、升麻、川芎以助肝升；右侧胀满明显者加瓜蒌、苏子、紫菀以助肺降，取得一定收效。
病案举例
一六旬老妪患肝腹水年余，一直服用双氢克尿噻、氨苯蝶啶等西药利尿，日排尿量1000mL左右，自觉脘腹䐜胀，稍平卧则说“气往上顶”而憋闷异常，伴神疲、面苍黄、舌淡紫苔白腻、舌体胖大、脉弦细涩。一派肝瘀脾虚水寒内盛之象。
余初用《金匮要略》当归芍药散加木香、青陈皮、厚朴、炒莱菔子，旨在调肝补脾佐以疏利消导，不料服5剂药后腹胀如旧，尿量反不足1000mL，且矢气甚少。
细审其证，本病原发在肝，以全腹胀满并胸前憋闷为主诉，血瘀肝脉，自无升发条达之性，肺气壅闭，更失肃降通调之能，气机失其升降，联想《金匮要略·水气病脉证治第十四》云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”仍以当归芍药散为基础方，加柴胡3g辅川芎以助肝气升，桔梗6g、枳壳10g助肺气宣降，佐通草6g、杏仁6g畅利三焦。
3剂后尿量增多，连进5剂，尿量达每日1800mL，主诉症明显缓解，已能平卧。想《素问·阴阳应象大论》：“左右者，阴阳之道路也。”诚哉斯言！
02
化瘀消癥，勿忘升降之枢
临床上，肝硬化腹水患者的瘀血征象显而易见，如面色晦暗苍黄、唇色紫褐、腹大坚满、脉络怒张、肝掌及散见于颈、胸、臂等部位的蜘蛛痣，皮肤枯燥甚如鳞片，舌质紫暗边有瘀斑甚至瘀斑如条索状，舌底脉络迂曲青紫等。
若单纯使用化瘀消癥、伐肝破坚之品，必实邪未去而正气多已不支，犯虚虚实实之戒，结果是胃气伤败，甚至导致食管胃底静脉曲张破裂而大出血，这方面的教训是深刻的。
鉴于此，近代名医张锡纯《医学衷中参西录》中提出：“欲治肝者，原当升脾降胃。”实践证明，对晚期肝腹水邪盛正衰的病人，调和脾胃升降是十分重要的治疗环节，它决定本病的预后与转归。
脾胃同居中州，为后天之本，气血之化源。脾升则健，胃降则和，故脾胃为人体气机升降之枢。抓住脾的升清，就等于抓住了水谷精气的布化、血液的固摄，从而保证胃气的顺降与代谢。此其一。
其二，只有脾升胃降，上下通达，才能使肝木条达，正常输化胆汁，进而维系肝胆之间的协调平衡。
因此，我在临床中主用《金匮要略》的桂枝茯苓丸缓消癥积、通阳利水消阴作基础方，辅以当归补血汤补气生血，同时必加炒白术、莲子肉、干荷叶，运脾助其升；枳实、炒谷芽，和胃助其降，多有效验。
病案举例
一肝腹水老年男性患者，前医曾用膈下逐瘀汤加醋鳖甲、生牡蛎、三棱、莪术等破瘀消坚品以求速效，服18剂后病人胃气大伤，水米不思，乃至进少量牛奶亦呕出，伴胁腹刺痛日甚。
诊病时，我见其精神萎靡、面色暗黄、腹大如抱瓮、静卧于床，查舌质淡紫苔白滑，舌下脉络青紫，脉沉细涩，闻其声亦断续无力，家属云已3天未进饮食。余虑其不测，当即告之家属做两种准备。
在家属明言“死马当活马医”的恳求下，试以当归补血汤（黄芪30g、当归6g）加炒白术30g、淮山药30g、干荷叶6g、炒谷芽10g、炒枳实3g、大枣6枚、生姜3片，嘱文火浓煎100mL，少量频服，周时观之；另嘱用莲子肉、枣泥煮如糜粥状，少少与之，试观效果。
2剂药后竟未再吐，此后连服7天，精神好转，纳食量增（半流食），面色转润，且胁腹胀痛大为缓解，已能由家人搀扶下床大小便，终于有了转机，为下一步治疗带来希望。
03
攻逐腹水，尤需内外合治
肝硬化腹水属肝病晚期，肝、脾、肾三脏功能严重失调，气、血、水壅结腹中，甚至水邪侮土凌心，病情危重。此时治疗十分棘手，倘若攻逐腹水，人已不堪一击而危殆立至；若消极扶正，置水邪于不顾，病邪大有虎狼之势而成燃眉之急。
如何最大限度地保存一线生机，并通过药物的作用，最终调动人体有限的抗病机能来抵御病邪，我认为必须灵活变化给药途径，内外合治，或可挽救性命于万一。
所谓“内外合治”，即内服汤药以扶正，同时将相应的药物研末调成糊状外敷肚脐以攻逐腹水。
内服汤药当严格遵循辨证论治精神，以保胃气、护心气、固肾气为本。个人经验，仲景苓桂剂类方（如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等），辨证加减化裁，疗效稳健。
吾师刘渡舟老先生尤其擅长此道，对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者，每以苓桂剂加减而立起沉疴。事实证明，肝腹水晚期，先后天之本大衰，进而腹水上逆，凌犯心阳而危在旦夕者，苓桂剂的正确使用确有活人之效。
应当承认，仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点，临床疗效可靠。
敷肚脐疗法简称“脐疗”，是利用药物与经络相结合的一种独特的外治疗法。脐部当神阙穴，属任脉，任主一身之阴，为阴脉之海。据《灵枢·经脉》记载，足厥阴肝经入脐中，足太阴脾经上络于脐，足少阴肾经与冲脉夹脐上行。表明神阙穴与肝脾肾三阴经有种特定的联系。
药物敷脐后，即通过经脉的循行直达病所，迅速进入人体循环而起到内服逐水药不可替代的作用。
临证中我常选用牵牛子、甘遂、车前子、沉香为基础方，尿短少有寒象者加肉桂，便秘有热象者加生大黄，上药根据病情按一定比例配制后研细末，黄酒调成糊状（酒行药势之故），填满肚脐并纱布遮盖，胶布固定，每日一次，每次12小时，晚间休息，10天一疗程。
临床验证，这种内外合治法扬其长而避其短，安全有效，经济方便，最大限度地保护了正气，充分体现了“祛邪而不伤正”的原则，尤适用于肝腹水晚期邪盛正衰患者。
04
调补肝肾，发挥奇经之长
奇经八脉对十二经脉脏腑气血有蓄、积、渗、灌的调节作用，李时珍云：“正经流溢之气入于奇经，转相灌溉，内温脏腑，外濡腠理。”
肝腹水晚期，中土大衰，肝肾精血重伤，从扶正角度言，补土制水、培本固元属必用之法。
然据个人经验，扶正若仅限于柔肝养血、健脾补肾，药用参芪术草归芍地黄之类，或者运用一般脏腑辨证方法，如肝肾阴虚用滋补肝肾法，脾肾阳虚用温补脾肾法等，经过一个或几个疗程下来，症状大有改善乃至消失，但远期疗效并不稳定，也就是说稍有不慎（如感冒、生气、劳累、房事等）即容易反复，有的甚至腹水复聚，病入弥留。
现实问题迫使我于传统的脏腑辨证同时，想到了清代大医叶天士的论述，强调肝肾久病可累及奇经。其云：“肝肾下病留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功。”肝硬化腹水病在下焦，下焦肝肾乃奇经汇聚之地，任督二脉皆起于胞中，与足少阴相通，是人体先天性命之元。
道家修炼重视以任督二脉养生，医家治病尤其治疗顽症重症，用燮理阴阳、调和任督之法，可助肝肾以强先天之本。此论对于肝腹水扶正方面的治疗有重要的借鉴作用。
余本此论，结合五行生克之理，联系肝硬化腹水病机特点，自制保命天元散（人参、龟甲、鹿角胶、鳖甲、生甘草、莲子肉、三七、五味子、丹参、黄芪等12味药），并按照象数之理的适当比例，结合体质强弱，每次服5～10g不等，日2次，姜枣煎汤送服，用于水邪衰其大半后的扶正治疗，大补真阳、大滋真水，使肝肾的生化功能有了后劲。
临床证明，此方对于巩固疗效、减少复发、促进病情趋于稳定，有着积极作用。
I版权声明
本文摘自《中医传承思辨录——跟师刘渡舟、胡希恕、许振寰学医暨临证四十年手记》，中国中医药出版社出版，作者/单志华。
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