小儿咳喘气难平，重用麻黄显奇功

· 戚正涛

· 硕士研究生，中医师。擅长纯中医及中西医结合治疗内科疾病，尤其是中医经典辨治发热、咳嗽、偏头痛、肠易激综合征、胃痛、心力衰竭、失眠、焦虑等内科常见病及疑难杂症。

· 【出诊时间】

周六上午（龙溪总院，特诊）；周三晚上（龙溪总院，急诊2诊室）

【导读】麻黄不仅能发汗解表，更是平喘之要药。对于咳喘属邪实者，皆可配伍使用并倚为君药，而并无过汗伤阳之虞。如若顾虑过多，不敢放胆使用，反致疗效不彰。

10月27日夜诊，正哥接诊一4岁男童，咳喘频作，呼吸窘迫。因为呼吸实在太费力，脸蛋及嘴唇憋得通红。仔细询问发病经过，原来素有喘息性支气管炎病史，昨日开始出现咳嗽，咳黄痰，伴鼻塞流清涕，当时无发热，无气促，未予以留意。今晨开始气促并逐渐加重，鼻涕转淡黄色，遂到外院儿科门诊就诊，予以激素、支气管舒张剂等雾化吸入及中药治疗后无缓解。检视其中药，主要为射干麻黄汤加减，其中炙麻黄用量3克。

刻诊患儿呼吸急促，咳痰及鼻涕色黄，无发热，汗出不多，胃纳欠佳，饮水一般，大便尚可。查体：患儿面色及口唇鲜红，双肺呼吸音粗，可闻及明显干啰音，以右中上肺为甚。舌红苔黄腻，指纹组大色青，脉数。行DR提示：急性支气管炎。

结合四诊，考虑为痰热闭肺之喘证，遂予以麻杏石甘汤清泄肺热、宣肺平喘，宣降表里；合升降散升清降浊，疏散风热，疏通上下；并佐以化痰通络行气之品。

服药后症状明显改善

10月30日二诊，服药2剂后咳喘即明显好转，现已无明显气促，间断有阵发咳嗽，仍有鼻塞，无明显喷嚏鼻涕，胃纳尚可，时有腹痛，大便两天一次。患儿服药后无大汗出或精神烦躁等情况。查体：口唇及面色转为淡红，双肺停诊呼吸音基本转清，舌淡红苔白稍腻，脉浮，指纹色青粗大。考虑喘平咳减，于是减少麻黄及杏仁用量，加用白术以健脾：

11月7日三诊，现已无咳嗽及气促，鼻塞流涕亦平复。胃纳尚可，大便两天一次，夜晚稍有鼻鼾声，舌淡红苔白浊腻，指纹粗大色青，脉浮。考虑小儿喘证多以外感引动伏痰而诱发，外感已除，咳喘平复，当乘胜追击，“发作期治肺，缓解期治脾”，健脾化痰以避免反复发作。

随访至11月13日，患儿无明显不适，无咳嗽咳痰，无鼻塞鼻涕，胃纳可，大便正常，舌淡红苔白润，脉细，指纹淡青，继续以前方稍作加减以调其体质，防邪气易复，卷土重来。

该患儿呼吸窘迫，以至于影响讲话，咳喘之重确属少见。前医予以射干麻黄汤加减，整体辨证思路准确无误，然方中蜜麻黄仅用3克，病重药轻，故难以奏效，将麻黄用量改为8克后疗效明显增强。

麻杏石甘汤出自《伤寒论》，用于治疗“汗出而喘，无大热者”，可见其主要功效是平喘。方中石膏倍麻黄，其功用重在清宣肺热，宣肺平喘，不在发汗。临床上但凡见邪热壅肺之身热喘咳、口渴脉数，无论有汗、无汗，皆可以本方加减。升降散，出自清《伤寒温疫条辨》，本方有升有降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。杨栗山云：“名曰升降，亦(表里)双解之别名也。”因之命名“升降散”。

正哥常将麻杏石甘汤与升降散合方，治疗外感发热咳喘等疾病。因麻杏石甘汤主要是宣通表里，升降散主要还是沟通上下，二者合用，表里上下皆通，肺与大肠同治，可使气机通畅，邪无所附。

另外麻黄为治乱之猛将，可发汗退热，可宣肺平喘，可散寒解凝。欲疗重症，必用重剂，正哥经常用大剂量麻黄治疗外感高热、咳喘等疾病，并未见到有过汗伤阳、令人心烦等明显不良反应。所以临证之时，不必畏首畏尾，只要辨证准确，可以放胆使用。