干咳未必是阴虚，温肺化饮是关键

清代康熙年间，浙江钱塘名医高士宗在《医学真传》中曾说：“诸病易治，咳嗽难医。”相信很多朋友都曾有过这样的经历，感冒好了，但咳嗽却像条长长的尾巴，虽到处医治，名医看尽，中西药尽服而无济于事，少则拖一两个月，多则达数月之久。

咳嗽缘何如此难治？我在临证之余，博览群书，静心思考悟得如下两点。

其一，辨证不准。

今人咳嗽，多见干咳无痰，尤其是久咳不愈者，常夜间干咳明显，或讲话即气紧（气冲）咳嗽，或咽痒则咳。医生见其干咳无痰，遂辨为阴虚燥咳，于是桑菊饮、止嗽散、桑杏汤、贝母瓜蒌散、养阴清肺汤、清燥救肺汤等方遍试之而无效，殊不知干咳乃现象，其本质不一定是阴虚。

今之诸多医生往往只看症状，而不知详审病机，症状可以千变万化，然医生需要透过现象把握疾病的本质，即“拨云见日”。

我们来看一下国学经典之集大成之作《易经》。《易经》之“易”，从日从月，乃一阴一阳之谓道。“易”字，一曰变易（即现象），指事物时刻都处在变化当中；一日不易（即本质），指千变万化的现象背后有其不变的规律。就干咳而言，今时之人多寒湿为患，寒饮内伏不化，自然干咳无痰，并非体内阴虚缺水。

这就像冬天你去哈尔滨看雪，那里冰天雪地，并不缺水，但你却感觉异常干燥，甚至口唇干裂，究其原因乃是寒则收引，寒冷则水凝固为冰，空气当中水蒸气减少，自然觉得干燥异常。

但临床还要注意，若体内寒饮内伏不深，阳虚不甚，尚可化饮为痰，亦可出现咳痰清稀或白色泡沫痰。所以说，干咳无痰或咳痰清稀皆为现象，究其本质乃寒饮内伏。

其二，治法不对。

今之医生多见咳止咳，动辄大量紫菀、款冬花、枇杷叶、杏仁，甚者为图患者信任，用上罂粟壳，此乃头痛医头、脚痛医脚之法，却不知咳嗽乃人体自我保护性反应。

人之所以咳嗽，乃是因为呼吸道或肺内有邪（或为热邪，或为寒饮），西医称之为支气管炎或肺炎，咳嗽是为了帮助人体排出体内邪气，故而治疗咳嗽应该因势利导，而非重镇降逆止咳，正如大禹治水，“宜疏不宜堵”。

就寒饮所致咳嗽的治疗而言，我总结出以下4个要点。

1、温阳化饮是关键。寒饮内伏所致干咳的治疗，温肺化饮是基础，是最关键的第一步。我常选用的药物：半夏、干姜、细辛、茯苓。

2、助痰排出是辅助。寒饮化后，应该辅助其排出体外。我常选用的药物：射干、桔梗。

3、敛肺止咳可收尾。寒饮化后，虽及时排出体外，然肺之气机往往亟待恢复。恢复肺之气机，关键在于敛降肺气。我常选用的药物：乌梅、五味子、杏仁、紫菀、枇杷叶。

4、早期宜宣，后期宜降。治疗咳嗽，早期以宣肺化痰、排痰为主，可以加快邪气的去除；后期以敛肺降气为主，可以加快肺之气机恢复正常。

[验案赏析]

验案1：李某，女，45岁，2017年4月17日初诊。

主诉：干咳1月余。

病史：患者诉1个月前感冒输注抗生素后出现咳嗽，咳嗽初期有白痰，曾在当地医院服用阿奇霉素、氨溴索和中药治疗1个月，咳嗽变成干咳无痰，且较前加重，查胸片提示肺纹理增粗紊乱。经人介绍前来就诊。

刻下症：患者精神疲倦，面浮无华，干咳无痰，夜间尤甚，无恶寒发热，晨起口苦，口干不欲饮，咽痒如有异物感，小便正常，大便偏烂。舌质淡，苔白腻，脉关尺沉，左寸浮细。

辅助检查：胸片提示肺纹理增粗紊乱。

辨证：太阴、少阳合病兼水饮。

治则：温肺化饮。

方药：苓甘五味姜辛夏杏汤合半夏厚朴汤加味。

茯苓30g，细辛5g，法半夏25g，杏仁15g，干姜15g，五味子15g，厚朴15g，紫苏子30g，黄芩20g，炙甘草10g。

3剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。并告知患者服药期间如咳嗽增加，不用担心，继续服完药。

二诊：患者诉第1剂中药服完，咳嗽加剧，痰增多。因为比较信任我，于是坚持服完3剂，咳嗽顿失。为防止复发，予苓甘五味姜辛汤原方各药均取5g，调理1周。

按：患者精神疲倦，面浮无华，干咳无痰，夜间尤甚，口干不欲饮，大便偏烂，舌质淡，苔白腻，脉关尺沉，辨证属太阴病苓甘五味姜辛夏杏汤方证；咽痒如有异物感，左寸浮细，辨证属半夏厚朴汤方证；晨起口苦，当属黄芩药证。故合方取效甚捷。

验案2：朱某，女，25岁，2018年6月12日初诊。

主诉：恶寒伴咳嗽1周。

病史：患者1周前因在海边吹风后出现感冒，恶寒发热，体温最高39°C，在当地综合医院急诊科输液抗生素后体温恢复正常，但出现咳嗽、恶寒。曾服中西药，效果欠佳。经人介绍前来就诊，刻下症：患者精神疲倦，咳嗽痰少黏，比较难咳出，恶寒，怕吹空调、风扇，咳时感觉气紧，要拼命用力咳才稍觉舒服，咳时头胀痛，腰背痛，口干无口苦，纳眠差，二便调。舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉关尺沉弱，左寸浮。

辅助检查：门诊胸片提示肺纹理增粗紊乱，血常规正常。

辨证：太阳、太阴合病。

治则：温肺化饮。

方药：小青龙汤、桂苓五味甘草汤、甘姜苓术汤合方加减。

法半夏25g，茯苓30g，干姜10g，细辛5g，麻黄10g，白芍10g，射干10g，桂枝30g，五味子15g，苍术15g，紫苏子30g，炙甘草10g。

4剂，第1天煮两剂，白天1剂，晚饭后1剂。余两剂每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。

患者第2日中午致电于我，诉咳嗽、怕冷、头痛都已消失，仅少许腰痛，问我余下两剂是否喝完？我告知余下两剂均去掉麻黄、细辛、五味子、法半夏、白芍、紫苏子、射干，桂枝减为10g，服完即可。

按：患者精神疲倦，咳嗽痰少黏，比较难咳出，恶寒，怕吹空调、风扇，腰背痛，口干，舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉关尺沉弱，左寸浮，辨证属小青龙汤方证；咳时感觉气紧，要拼命用力咳才稍觉舒服，咳时头胀痛，辨证属桂苓五味甘草汤方证；气紧和头胀痛乃水气上冲所致，正合桂枝降气冲药证。患者虽口干，但小便正常，故而判断无阳明证。患者腰背痛，口干，舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉关尺沉弱，辨证属寒湿腰痛之甘姜苓术汤方证。

[个人心得]

1、小儿咳嗽虽无热，宜加石膏小青龙。我通过长期临床实践发现，小儿尤其是3岁以下者，咳嗽虽无明显热象，然在使用小青龙汤治疗的时候，还是应该加入适量石膏以佐之，因3岁以下小儿多饮奶粉，体内留有积热，一味温阳常易诱发阳明之火。

2、咳嗽伴咽痒，半夏厚朴汤。今之医生，见咳嗽伴咽痒，皆以为有风，常加荆芥、防风、薄荷、前胡、僵蚕等，疗效并不明显。我通过长期临床实践发现，在辨证基础上合方半夏厚朴汤，取效甚捷。

3、咳嗽伴气冲，桂苓合方用。临床上，经常会遇到突然阵发性咳嗽加剧难以停止者，或出现在讲话后，或出现在情绪激动后，许多医生常加用敛肺止咳药物，诸如大量枇杷叶、紫菀、款冬花等，然其疗效平平。此乃水气上冲所致，正合桂苓五味甘草汤方证病机，我在临证遇此情况恒用之，效果如神。

4、服药咳嗽剧，疾病治愈快。许多干咳患者在服用温肺化饮中药治疗时，常在第1、第2剂服药后咳嗽加剧，这种现象多属于正常（除非辨证不准）。咳嗽加剧是因为体内寒饮得化欲排出，所以不必担心，继续服药，很快便愈。

5、咳嗽期间，饮食宜忌。许多患者咳嗽期间或咳嗽治愈后，因为饮食不注意常导致病情拖延或复发，那么饮食到底有哪些禁忌呢？我在临床上总结了咳嗽饮食三忌：一忌海鲜鱼虾蟹，二忌辛辣煎炸烤，三忌冰冻生冷果。

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