李克绍丨谈清阳下陷与阴火上冲
什么是清阳？什么是阴火？阴火为什么会上冲？清阳下陷与阴火上冲又都表现出哪些症状？李东垣说得很明白。他说：“内伤饮食不节，或劳役所伤……脾胃不足，荣气下流而乘肝肾，此痿厥气逆之渐也……既下流，其心肺无所秉受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护，故阳分皮毛之间虚弱，但见风见寒，或居阴寒处，无日阳处，便恶之也。”他所说的“荣气下流”，正如他在《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》中所说的“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气……其实一也”，是清阳下陷的同义词。清阳本应发腠理，若不发腠理，而反下流肝肾之分野，就会皮肤无阳，因而恶风恶寒。他又说：“但避风寒，及温暖处，或添衣盖，温养其皮肤，所恶风寒便不见矣。”这是他把内伤清阳下陷的恶寒，和外感表证“重衣下幕”尚不能彻底消除的恶寒，作了明确的鉴别。
他解释阴火上冲说：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热。”其症状是：“上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热作，须待袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗也亦解。”这说明，促成阴火的物质基础，是下流肝肾的脾胃之湿，而其所以化为阴火，并使之上冲，关键在于“闭塞其下”。因为脾湿下流，在一般情况下，只不过是清阳下陷，只有在脾湿下流的同时，又闭塞其下，如下窍或下部某些脏器湿热肿胀，脾湿不能外泄，才能滞留不去，化为阴火。因为“火之为物，本无形持，不能孤立，必与一物相附丽，而始得存”。（费晋卿语）也就是说，脱离开病理组织或病理产物，火是不存在的，而下流之湿，闭塞其下，正好郁遏下焦阳气的升发运行，使其附丽而化为阴阴火既不是生理的需要，就必受正气的排斥，不能下泄，就必然上冲，所以才上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热。这段文字对于阴火的成因与症状，解释得很具体。
清阳下陷与阴火上冲，具体说明见于东垣《内外伤辨惑论》，但其理论根据，实创始于《内经》。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”这里出上窍、发腠理、实四肢的清阳，是指饮食物消化后营养物质之轻清者。走五脏的浊阴，是指营养物质之稠浊者。出下窍的浊阴则指饮食物被消化吸收后残留的糟粕。归六腑的浊阴，则当是稠浊营养物质与糟粕之间尚未分解的混合体。这就是健康人对于饮食物消化后的吸收与排泄过程。如果营养物质之清者，不走上窍，不发腠理，不实四肢；而营养物质之浊者以及糟粕之类，不走五脏，不归六腑，不出下窍，这就叫做清阳不升，浊阴不降。《素问·阴阳应象大论》又说：“清气在下则生飧泄，浊气在上，则生膜胀，此阴阳反作，病之逆从也。”这就形成了病态。
“飧泄”和“膜胀”，这只不过是“阴阳反作”之后所出现的症状重点举例而已。临床所见，清阳下陷与浊阴上逆，都各有其一系列的症候群。清气在下，除了出现常见的飧泄以外，还能出现带下、淋浊或崩漏下血等症状。同时由于肤表无阳，就时时恶寒，喜暖就温，以及惨惨不乐、声乏气怯、饮食乏味等。飧泄、淋浊、崩带等症，近代医学都归属于下部某些器官组织的慢性炎症，这些炎症的渗出和排泄物，也是浊阴，也出下窍。因此飧泄、带、浊等患者，不一定都出现阴火上冲。只有这些浊阴不出下窍，或者下窍不利而受到壅遏，即所谓“脾胃下流之湿闭塞其下”，才郁而化火，逆而上冲，这就叫做阴火上冲。阴火上冲常致胸中痞满，满闷也是膜胀之类。同时火寻出窍，这就会或从三焦找皮毛为出路，能出现不定时的躁热，倏又自汗，使郁火得泄而躁热暂解；或出肝窍而两眼昏花、头昏脑胀；或出肾窍而耳鸣、耳聋等等。《素问·四气调神大论》所谓“阳气者闭塞，地气者冒明”，对于这一证候群也是最恰当的写照。
从以上所述可以看出，荣气上升，则为清阳，清阳是属于生理性的；而荣气下流，则为脾湿，脾湿是属于病理性的。其所以由生理变成病理，关键是劳伤脾胃，使脾不升清的结果。脾胃之气越下陷，下焦湿越重，越容易闭塞其下，出现阴火上冲的机会越多。反之，如果脾健气升，则湿化阳升而阴火就不容易产生。这就形成了一个公式：脾健→阴火衰，脾弱→阴火盛。这种关系，东垣称之为“火与元气不两立”。
生理性的清阳，既然可以由于劳伤脾胃而转变为病理的脾湿，那么要从病理状态的脾湿恢复正常的清阳，就理所当然地要求之于脾胃了。因此，治疗清阳下陷，必须补中益气。参、术、芪、草是必用的药物。在出现阴火的情况下，酌加苓、泽以利下窍，也是必要的。祖国医学中有所谓“甘温除大热”一法，就是指用参术芪草补中益气以治疗清阳下陷的发热而说的。
东垣补中益气汤，是治清阳下陷的一首示范方剂。其余如调中益气汤、清暑益气汤、升阳除湿汤、益气聪明汤、除湿补气汤，都是在补脾升阳的基础上随症加减而成。而补脾胃泻阴火升阳汤，则是兼治阴火上冲。东垣《脾胃论》深得《内经》之旨。古人云：“不读东垣之书，则内伤不明。”这是深入体会的评语。
整理者按：李东垣的“清阳下陷”“阴火上冲”理论与补中益气汤诸方的“甘温除热，”是中医学的争鸣已久的问题，说法很多，至今尚无定论。先生探讨这个问题，不以其他理论妄作推测，而是紧紧围绕李东垣的原文原意进行分析。（这就是正本清源，也是先生探析凝难问题的常用方法之一）但仅此还不够，上挂还须下联，唯此其分析推论才条理、逻辑、系统。所以先生又联系《内经》关于清阳与浊阴的升降及脾胃的生理病理论述，最后得出脾健→阴火衰，脾弱→阴火盛的结论。脾虚不能升清，则清阳下陷；脾湿闭塞于下，则化为阴火；阴火冲逆于上，则发为燥热。因此治疗就必须补脾益气，升阳散火。补中益气汤等方的组成正本于此，也是“甘温”之所以能“除热”的原因所在。
其实，“阴火”之名，很不妥当。火本属阳，何以名“阴”？李东垣乃医学大家，不会不晓此理，然而所以冠以此名，是有深意的。我们认为，可以从两个方面体会之，一是相对清阳而言，清者属阳，浊者属阴，不为清阳（正气），则为阴火（邪气）；二是取义火生于湿浊下流，生于湿浊闭塞，下本属阴，湿又属阴，火生于阴，故名。总之，我们认为先生关于清阳下陷与阴火上冲的探析及结论，是令人信服的。
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