经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》抵当汤证之第124条
经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》抵当汤证之第124条
三、里部病辩证
一、阳明病
二、太阴病
三、部证
四、合病、合证
6、抵当汤证阳明厥阴合证
124、太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。
《玉函》，六七作七八，硬满作坚而满。
山田氏云：此辨太阳病有蓄血者，比桃核承气证一等重者也。彼则小腹急结，此则小腹硬满。彼则如狂，此则发狂。彼则汗后，此则下后，自有差別也。桃核承气证其血自下，其为瘀血之病，不俟辨明矣。此则血不下，故因小便利不利，以断其为瘀血也。桃核承气，主治伤寒病中热邪结于下焦，而其血为之不行，滞而为瘀者也。抵当汤丸，主治其人本有瘀血，而热邪乘之者，故阳明篇曰：其人善忘者，本有久瘀血，宜抵当汤（二百四十二条——237条），其有别如之。此下焦本有积血之人，适病伤寒，而其热乘瘀血，秽气上而乘心，令人发狂者也。由此观之，虽丈夫，亦有积血之疾，自古而然，但不及妇人最多已。言太阳病六七日，下之后，表证仍在，头痛、发热、恶寒等仍在，其脉微而沉者，当变为结胸。大陷胸汤条云，“脉沉而紧”，可见结胸其脉多沉。今反不结胸，其人发狂者，此为热乘其蓄血。试看小腹虽硬满，小便则快利如常，可以决蓄血无疑而下之。何以知其经攻下？以仍在二字，及反不结胸四字，知之也。下篇云，“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸”，可见结胸必是下后之病矣。今此证，下后脉沉而不结胸，故曰反也。再按伤寒下法，种种不同，咸待其表解，而后下之。今此条，表证仍在，而用下法者，何也？以其脉既变沉微也。若犹浮大者，末可下之也。下条云，“太阳病，身黄，脉沉结”，亦以脉决其表之假在，而实则既解也。
钱氏云：邪不在阳分、气分，故脉微。邪不在上焦胸膈而在下，故脉沉。热在阴分、血分，无伤于阳分、气分，则三焦之气化仍得运行，故小便自利也。其所以然者，太阳以膀胱为腑，其太阳在经之表邪，随经内入于腑，其郁热之邪，瘀蓄于里故也，热瘀膀胱，逼血妄行，溢入同肠，所以少腹当硬满也。
汤本氏云：误下而表热内陷于下腹部，与素有之瘀血合，而作少腹硬满，其余波波及上部，令人发狂也。其热专迫血，不与水相结，故在上不为结胸，在下不为小便不利也。
刘栋云：所以然以下十五字，后人之注，误入本文也。
渊雷案：
此条山田之说最精当，钱氏解脉沉而微，亦佳。惟恶寒（表证仍在)而脉沉微，有似虚寒，以其发狂，且少腹硬满，故知非虚寒证，而为蓄血证也。钱氏所谓气分、血分者，盖宋元以后之术语。气分谓官能病，血分谓器质病。官能为阳，器质为阴，故气分为阳分，血分为阴分也。太阳随经瘀热在里，本非仲景语，钱氏之解，亦殊难证实。要之，瘀蓄究在何脏器，又以何种机转而排泄于大肠，皆不可知也。
抵当汤方：
水蛭（熬），虻虫(各三十个，去翅足，熬），桃仁（二十个，去皮尖），大黄(三两，酒洗）。
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下更服。
《温疫论》云：案伤寒太阳病不解，从经传腑，热结膀胱，其人如狂，血自下者愈，血结不行者，宜抵当汤。今温疫起无表证，而惟胃实，故肠胃蓄血多，膀胱蓄血少。然抵当汤，行瘀逐蓄之最者，无分前后二便，并可取用。然蓄血结甚者，在桃仁力所不及，宜抵当汤。盖非大毒猛厉之剂，不足以抵当，故名之。然抵当证所遇亦少。
渊雷案：
吴皮氏意，谓蓄血证用桃核承气不效者，宜抵当汤，盖桃核承气主新瘀，抵当汤丸主久瘀，久瘀非桃核承气所能下，其说是也。又谓肠胃蓄血，膀胱蓄血，无分前后二便云云，则非是。凡蓄血，有沉降之性，故证见于少腹，其蓄不在膀胱，亦不必在肠胃，惟用相当药剂下之，其血皆从大便下，不从小便下。若小便带血，则为膀胱、尿道之病，宜猪苓汤，非桃核、抵当所主矣。
《方极》云：抵当汤、抵当丸，治瘀血者。凡有瘀血者二焉：少腹硬满，小便快利者，一也；腹不满，其人言我满者，二也。急则以汤，缓则以丸。
《方机》云：抵当汤，治小腹硬满，小便自利，发狂者。喜忘，大便硬，反易通，色黑者。脉浮数而善饥，大便不通者，经水不利者。
方舆輗云：此方云蓄血（二百四十二条——237条），云少腹硬满，比之桃核承气汤证，其病沉结，根已深，蒂已固，至此，非以水蛭、虻虫之类，则不能攻破之。
《类聚方广义》云：腹不满，其人言我满者，此不特血块，而瘀血专在于络之证也，验之其证，则自知之。子炳云：心下痞，按之濡，腹不满，其人言我满者，于证则同，于方则异，男子必三黄丸（即黄钟丸，大黄、黄芩、黄连），妇人则海浮石丸（即夷则丸，海浮石、大黄、桃仁）、抵当丸。此误也，心下痞，岂与瘀血壅滞同证哉，况二方（谓三黄与抵当也）之所主治不同，而用方亦不可如此拘泥。又云：堕扑折伤，瘀血凝滞、心腹胀满，二便不通者，经闭，少腹硬满，或眼目赤肿疼痛，不能瞻视者，经水闭滞，腹底有癥，腹皮见青筋者，并宜此方。若不能煮服者，为丸，以温酒送下，亦佳。
渊雷案：
《本经》，水蛭，味咸平，主逐恶血瘀血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。蜚虫（即虻虫），味苦微寒，主逐瘀血，破下血积，坚痞癥瘕，寒热，通利血脉及九窍，是二药之效用略同。西人往昔常用活蛭吮血，以消炎症。日本猪子氏试验水蛭之浸出液，谓可缓慢血液之凝固。然则抵当汤用此二药，盖取其溶解凝固之血，以便输送排泄也。
柯氏云：蛭，昆虫之巧于饮血者也。虻，飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之，同气相求耳。更佐桃仁之推陈致新，大黄之苦寒，以荡涤邪热。