鲁法庭：从桂枝汤说起，谈谈经方的药物配伍
【导读】：本文分析了桂枝汤五味药的药物构成，着重解读了大枣这味药在实际临床中的用量。
桂枝汤的两个核心配伍，第一个是酸甘化阴，用芍药、甘草、大枣来预防桂枝和生姜辛散可能带来的阴液的消耗；第二用桂枝生姜配上甘草大枣，辛甘化阳，激发鼓舞人的阳气，由内往外抗击表邪。
所以，这个方的五味药，就两个核心配伍：辛甘化阳、酸甘化阴。这是桂枝汤解决这个病证要考虑的两个关键环节。如何来实现呢？
桂枝汤配伍
1
桂 枝
桂枝3两，去皮。东汉末年的桂枝和肉桂是没有区分的，其实很好理解。我们今天行医时，不管是大医院、小医院还是一般的诊所或药房，是有优越性的，你只管开方，不用管药物的炮制加工等，因为药房有丰富的药材储备。然而东汉末年不可能，我们可以回归到东汉末年具体的时代特点，理解一个中医，他走街串巷给人看病，不可能携带大量的药材，所以很多时候可能会就地取材，需要什么药了，自己上山采回来后炮制，再来配伍入药。
桂枝3两去皮的“去皮”，不是把桂枝的皮去掉，而是把从桂树上采摘下来的细枝和粗枝，去掉粗枝的皮，这个皮儿也不能扔掉了，留着当肉桂来用。我们今天在临床上开桂枝汤，有些老医生，他喜欢把桂枝写成桂枝尖。桂枝尖就是从桂树最外端、最上端采摘的最细的这部分药用部位。为什么用最上最向外的最细的这个枝儿呢？中药最本源的理论叫“法象药理”，就是根据药物生长的环境、外观状态等来确定这味药，它可能具备的临床功效。桂枝要辛散走表，要让正气由里往外抗击表邪，当然要用最向上最向外的这部分入药，它的效果也是最好的。
对于中药的认识，我给大家推荐两本书，一是清代周岩写的《本草思辨录》，一本是邹澍写的《本经疏证》，这对我们学《伤寒论》当中的方药理论有非常好的参考价值。
2
芍 药
芍药3两。芍药有一个问题，东汉末年是不分白色和赤芍的。今天大多认为《伤寒论》用的都是白芍，我个人对这种观点持否定态度。有几个理由：第一，《伤寒论》当中有一个方叫“芍药甘草汤”，这个汤在赵开美所翻刻的宋版《伤寒论》原版当中，明确标示是白芍。《伤寒杂病论》当中有很多用芍药的方，唯独这一个方用的是白芍，写的是白芍。有的地方写了白芍，有的地方没有写白芍。那我们是不是可以考虑一种可能呢？东汉末年，白芍赤芍都在用？我觉得有这种可能，所以没有必要一来就说用的是白芍，也可能白芍、赤芍同用。
今天药物的炮制分类更详细，我们在鉴别芍药要分清楚白芍和赤芍的区别，其实这两种药物之间没有本质区别，仅仅是炮制方法不一样。所以说，我个人观点是既可以用白芍，也可以用赤芍。芍药，我们今天有很多种，有白芍、赤芍。就白芍而言，还有炒白芍、生白芍、酒白芍。
要根据这个病人的不同体质来合理地选择使用，比如这个病人桂枝汤证，在既往的辨证当中，很容易出现化热，今天流清鼻涕，过两天开始有黄鼻涕，这种病人他的体质可能阳热有余，容易出现热化，我们可以用这种清热凉血附带功效的赤芍，也可以用生白芍。如果说这个病人他既往容易出现脾虚腹泻、大便不成形，那提示他阳气是相对不足的，这个时候我们用白芍，就用炒白芍或酒白芍，就不要用生白芍了。因为生白芍是酸敛阴柔的，用多了会导致腹泻。
3
炙 甘 草
炙甘草是3两，《伤寒论》中用甘草，绝大多数都用的是炙甘草。生甘草只在两个地方用到过，一个是甘草汤，一个是桔梗汤。这个咱们在少阴篇会涉及到。生姜是3两，不是3片儿。我们今天在临床上有医生开这个方子的时候，根本没把生姜当回事儿，一来就是3片。
要注意到《伤寒论》中所有用到生姜的地方，都讲得是一个具体的重量单位。如果我们给病人说生姜3片，你反而会给自己带来更多的麻烦。现在的病人非常精细，有的病人懂得很多医学知识；有很多病人，他是自学中医或是对中医感兴趣；也有很多病人，久病成良医，你给他整生姜3片，他马上问你很多问题：生姜是多厚的3片儿？多宽的3片儿？我给他解释这么厚这么宽，那还不如直接给他说一个重量，这样一来更合适。
只是说呢，在今天的很多医馆、药房，不把生姜作为药材储备，大多需要病人自己回家去加，这也是一个实际问题。那么这个药呢，我们说是有客观的具体的剂量的，不能把它忽略成2片或者3片了。
4
大 枣
在这个药方当中，还有一个药得说，就是大枣12枚。大枣12枚，是一个不确定的剂量。我们很多时候会问一个问题：作为医圣，张仲景应该是一个非常严谨的人，怎么可能在开桂枝汤这样一个群方之冠、群方之首的方中说大枣是一个不确定的量呢？那么大枣到底该开多少克呢？我们很多教材或者很多讲伤寒的同仁们，都没有把这个问题直接了当地说出来。当然怕直接了当说出来，会引起很多的争议。其实结合临床实际而言，我们怎么办呢？
大枣12枚，东汉末年的大枣没见过，不知道是多少。就说我们现在的大枣，山东的大枣和新疆的大枣，把最大的和最小的大枣12枚各摆成一堆，会看到体积上差别很大。所以说大枣12枚值得思考。
我们说这个方能不能不用大枣啊？理论上讲，可以不用。因为这个方的核心配伍是酸甘化阴、辛甘化阳。酸味药芍药3两在这摆着呢，辛味药桂枝、生姜，甘味药甘草也在这儿摆着呢。也就是说如果实在不用大枣，这个方子的甘草也会起到酸甘化阴、辛甘化阳的甘味药的作用。那你说这个12枚大枣，不管是用最大的还是用最小的，不可能不用吧。这其实就涉及到一个灵活具体的变化量的问题了。
我给大家举个例子。我在成都读研究生的时候，经常跟我老师一块儿坐门诊。老师上午出门诊，我下午出门诊。傅老师非常喜欢开桂枝汤，我跟他上门诊发现他开桂枝汤的时候基本上不开大枣，即使是开也会开得剂量很低。我就问他“傅老师，为什么开桂枝汤的时候，我没看见你开大枣呢？”傅老师说得是：“大枣过于甘甜滋腻，成都四川盆地湿气太重，你把大枣开多了，会导致病人湿气更重。所以，用大枣要根据病人体内湿气的轻重来调整它的量”。
可我自己临床时，老是记不住老师给我讲得开大枣的注意事项。病人来了之后，上午没有找到傅老师。既然鲁老师是傅老师的学生，于是病人下午来找我。我一看老师开的是桂枝汤，就想当然地把大枣加上去了。大枣一加上去，病人回过头来效果不好，不来找我看了，又去找傅老师。傅老师一看，这个方子当中有大枣7枚，此外也没有别的区别，把大枣去掉效果又很好了。这样一来一回，很多病人都知道了找傅老师开这样一个方就没有大枣；找鲁老师开，他就加了大枣，加了大枣效果就不好。
以至于很多傅老师的病人，找不到他就找我看的时候，直接在开方之前说:“鲁老师你要注意啊，你老师已经批评你很多次了，开桂枝汤在成都少开大枣，开了大枣效果就不好。”经历过几次之后，我牢记老师这个观点：湿气重，大枣就要减量。舌苔厚腻，体质偏胖的人，舌苔厚，湿气偏重的人，大枣减量或者不用；或者在开大枣的基础上，加上一些针对这个病人湿气较重的中药，我们可能会在桂枝汤的基础上开上大枣，加上陈皮、半夏等，这样来反佐它。
过几年毕业之后，我到了云南昆明，看儿科，也看了很多病人，都是桂枝汤证的这样的体质。因为在成都多年，我已经养成了习惯：开桂枝汤不开大枣或者少开大枣。结果我发现很多病人在昆明，用桂枝汤不开大枣或者减少大枣的量，效果反而不好了。也是折腾了大概一两年，我才醒悟过来：昆明和成都这两个地方气候差异太大了。昆明风高物燥，成都气候潮湿。昆明燥邪当令，成都湿邪当道，所以这两者地域决定了大枣一个地方开上去有用，一个地方开上去效果不好。
所以说这个地方大枣12枚，仲景虽然没有给出具体的剂量，表面看是不严谨的，但其实他是非常严谨的。他就是告诉你桂枝汤方中的大枣不是最核心的药物。我们要根据具体的情况、体质、气候来灵活地调整大枣12枚的具体的量。
我认为这样理解是比较符合临床实际的。我们在后面还会涉及到在他的方中很多说多少多少枚、多少多少个的，其实大体都是这样一个意思：第一，它不是最核心的药物；第二，这个量要根据具体的病人、具体的情况来灵活地调整。
好，这是桂枝汤的五个药物的构成。
以上文章摘自鲁法庭老师《川派伤寒践习·精简实战90条文诠解》，由中医家整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。
作|者|介|绍
鲁法庭
医学博士，川派伤寒传承者
成都中医药大学伤寒教研室主任
四川省中医药管理局巴蜀伤寒学术流派工作室负责人
临床20年，日诊过百人，深受患者好评
教学18年，理论实践相结合，深受学生爱戴
川派伤寒系统传承实战
川派伤寒学术流派具有悠久的历史渊源和鲜明的学术特色：
·强调条文病案化，《伤寒论》每一条原文在临床均有应用与发挥的实际意义；
·重内难经、重本草，强调六经为纲、脏腑为目，用药不唯“扶阳”，以脏腑系统生理病理为基准；
·重视《伤寒论》条文背诵，更重视症状机理分析，处方用药非死扣条文症状，而是紧扣病证病机；
·强调病证恒动，方药不可死守，既强调经方经用，也倡导经方今用。
根于经典、立足实战、为用而学，中医家邀请四川省中医药管理局巴蜀伤寒学术流派工作室负责人鲁法庭老师讲授系统课程，带你从经典条文-经典理论-经方临床！
