【同药不同效】附子你敢用到多少？ 名中医李可告诉你

附子在《神农本草经》中将乌头类列为下品。【气味】辛，温，有大毒。【主治】风寒咳逆邪气，温中，寒湿 ，拘挛膝痛，不能行步，破症坚积聚血瘕。

因其毒性，在临床上应用较为谨慎，但是李可老先生在应用附子时剂量重用是人人皆知的，甚者能用到200g、300g的情况。

今天小师妹就把应用李老思想在附子治疗心衰的3则医案和李老应用附子的心得带给大家，有是病用是药，助你放下顾忌，药到病除。

医案举隅

01、肺心病心力衰竭案

吴某，女，49 岁，

2010 年 3 月 1 日入院。

病史：患者有先天胸廓畸形病史。2007～2009 年， 因肺心病反复心力衰竭先后多次住院，常伴有Ⅱ型呼吸衰竭，服用西药后病情虽能有所好转，但每因天气变化，感受外邪则病情加重，也曾求治于中医，多以清热化痰为主，然均无明显改善。近日因受凉后病情加重再次入院。

刻下症：精神疲倦，面白，口唇稍暗，气促，活动后尤甚，间有咳嗽，痰黄难咯，四肢欠温，渴饮热水，双下肢轻度浮肿，少许口干口苦，纳寐均差，小便量多，大便稍干，舌淡暗、苔薄白，脉弦细数。

查体：咽充血(- )，胸廓畸形，胸椎后凸，双肺叩诊过清音，心界向两侧扩大。听诊呼吸音稍粗，双肺可闻及散在湿啰音。入院时查血气分析：二氧化碳潴留明显，需要持续无创辅助通气。

中医诊断：心衰，

证属：阳虚水泛，瘀血阻络。

治法：散寒蠲饮，温阳利水，兼以行气活血为法，

方用：小青龙汤合五苓散加减。

处方：

熟附子(先煎)、山茱萸各30g，

麻黄 3g，白芥子 4g，桂枝、

炙紫菀、炙款冬花、干姜、

茯苓、生半夏、细辛、茯苓、

五味子、猪苓、泽泻各 15g，

厚朴、苦杏仁、丹参、

肉桂(泡服)、生姜各 10g，

石膏 40g，麝香(冲服)0.5g。

每天 3 剂，水煎服。

3月3日复诊：服药2天后患者精神好转，气促较前缓解，双下肢浮肿消退，小便量多，大便次数增多，质烂。仍见手足欠温，两尺脉沉细无力之症。方药对症，守原方基础上将熟附子加量至40g，再加补骨脂、菟丝子各10g，淫羊藿20g 补肾助阳。

3月5日三诊：患者静息下已无明显气促，逐渐脱离无创呼吸机，病情明显好转。

按语

此例患者其发病特点是每因天气变化、感受外邪则病情加重，每次多伴有咯黄痰，容易造成为热证的假象，前医多用清凉泻火之法。

经四诊详察，究其根本，认为属伏邪在内，寒痰冷饮为夙根之主体。

病机为外寒引动伏饮，故见感受风寒，失于表散，肺、脾、肾三脏功能低下，致津液输布失常，聚而成痰，内伏肺膈。

给予小青龙汤治疗能屡收良效。对于年老久病体虚患者，尤其是存在尺脉沉细无力特点时，在小青龙汤使用的同时，加用一定剂量的附子，可预防小青龙汤过汗以拔动肾气，同时有协同增效的作用。

02、心力衰竭伴房颤

何某，女，79 岁，

2010 年 8 月 14 日入院。

病史：患者有慢性心力衰竭、心房纤颤病史3年，每遇受寒而发。2010年6月再次出现气促加重。

诊见：精神稍倦，气促，动则加重，胸闷，四末欠温，无口干口苦，喜温饮，二便调，舌暗红、少苔，脉沉结无力。

查体：双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿啰音，双肺上部可闻及哮鸣音，心率84次/ 分，房颤律。心脏彩超提示：室壁运动异常，心肌缺血，二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全。

中医诊断：心衰，

证属：阳虚水泛，上凌心肺。

治法：温阳化饮，

方用：破格救心汤合真武汤。

处方：

炮附子(先煎)、干姜、山茱萸各60g，

党参、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、

磁石(先煎)、甘草、

边条参(另炖，兑服)各30g，

茯苓、白术各45g，赤芍20g。

每天1剂，水煎服。药后患者气促改善，住院7天，诸症皆安，出院。

随访3月未再发作。

按语

李老认为，“治病必求于本，本者本于阴阳”，对于心力衰竭患者更重视阳气的顾护。

破格救心汤是李老救治心衰的常用方，此方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯来复汤，破格重用附子、山茱萸，加麝香而成。

方中四逆汤为中药强心主剂，救治心力衰竭，疗效卓著。本例患者慢性心衰，不但阳气衰微，而且阴寒内困，故每遇受寒引动伏邪。

此次入院后已出现四末不温、胸闷、脉沉结等亡阳之端倪，心衰的典型症状出现急投本方平剂，同时合用真武汤温阳化饮，益火之原，以消阴翳，故可在短期内使心衰病情得到有效控制。以破格救心汤为主方救治心力衰竭患者，屡试不爽，效如桴鼓。

03、高血压并发症见心衰

郭某，女，90 岁，

2010 年 6 月 21 日入院。

病史：患者有高血压病、慢性支气管炎病史5年。2010年6月中旬开始出现双下肢浮肿，在本院急诊科使用安体舒通及速尿利尿后，症状未见改善，反逐渐出现双上肢浮肿，入院治疗。

诊见：精神稍倦，呼吸浅促，稍怕冷，四肢浮肿，四肢偏凉，口干喜少量温饮，纳欠佳，小便量偏少，夜尿频，大便偏干，舌淡、苔白，脉沉细。

查体：双下肺可闻及散在湿啰音，心界稍向左下偏大，心率92次/分，律齐，心尖可闻及收缩期3/6吹风样杂音。双下肢膝关节以下中度凹陷性水肿，双手掌轻度凹陷性水肿。

中医诊断：心衰，

证属：阳虚水泛。

治法：温阳利水为法，

方用：破格救心汤。

处方：

熟附子、干姜、山茱萸各 60g，

炙甘草、龙骨(先煎)、

牡蛎(先煎)、磁石 (先煎)各 30g。

每天1剂，水煎服。

患者服药后尿量无明显增多，但6月22日双下肢浮肿已不明显，仅为外踝关节处轻度凹陷性浮肿。6月23日水肿完全消退，病情改善。

按语

许多老年慢性心功能不全患者常表现为下肢浮肿，此例患者舌淡，脉沉细，并伴有畏冷、纳差、喜饮温饮等阳虚证候。

《医门法律·水肿》曰：“肾者，胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消，肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿。”

患者年过九旬，久病失治，损及心肾。肾气虚衰，不能化气行水，膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。

虽药后尿量无增加，水肿却消除，是以水液输布失司得以纠正。破格救心汤在此病案 中主要通过充实肾阳，恢复其气化功能，使水液循环得以恢复通畅，则水肿自消。

李老应用附子剂量

李可李老的方剂组成一般都比较大，即剂大、量重、药多。如他治疗各种心衰的破格救心汤为例，其制附子使用剂量为30－200g，经治万例病人以上，垂死病人有24h用制附子500 g以上者。

李老认为，当心衰垂危之时，病人全身功能衰竭，五脏六腑、表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命。况且以附子为主药，附子的剧毒，正是其起死回生药效之所在。

故此，他一般不管是选用制附子，还是用生附子，均是与群药一块煎煮，依据药物味数的多少，一般都是加水2000－3000－4500 mL，文火煮2h，取汁后再浓缩至300－400－500 mL，然后分次服用。

浓煎的目的，一是充分控制药液数量，以把握好煎药后的服药次数与量数，胃口好的时候，一般药物剂量可以多一些，胃口差的时候，则药物一定应是浓煎量少; 二是如果最后放入人参汁、蜂蜜后，浓缩最后剂量与数量，对于服药与减毒也是非常重要的。

李可老先生3个常用方

1、破格救心汤:

制附子30－100－200g，

干姜60g，炙甘草 60g，

高丽参10－30g( 另取汁)，

山茱萸60－120g，生龙骨、

生牡蛎各30g，磁石30g，

麝香0.5g(冲服) 。

用法: 病势缓者，加冷水2000 mL，文火煮取 1000 mL，5次分服，2小时1次，日夜连服1 －2剂，病势危急者。

开水武火急煎，随煎、随喂，或鼻饲给药，24h内，不分昼夜频频喂服1－3剂。

主治各种急慢性心衰。

2、加味乌头汤:

制附子60g，生黄芪240g，

当归60g， 制川乌、丹参、

黑小豆、川牛膝、防风各30g，

麻黄、桂枝、细 辛、赤芍、

桃仁各 15g，肉桂10g，

吴茱萸20g，蜂蜜 150g，

生 姜40g，大枣20枚，

麝香 1.0g( 冲服)，穿山甲5g，

水蛭3g，全蝎 30g，

蜈蚣2条 ( 后四味研粉冲服) 。

用法: 加冷水2500mL，文火煮取500mL，兑入黄酒500mL，日3 服夜1服。

主治血栓闭塞性脉管炎证属虚寒者。

3、乌头汤加味方:

制川乌30g，制附子30g，

生黄芪100g，当归、丹参、

乳香、没药、白芍、黑小豆、

乌蛇肉各30g，蜂蜜120g，

桂枝、防风、全蝎、

甘草各15g，蜈蚣30 条，

豹骨 15g。

用法: 上药共捣粗末，加上白酒3斤入瓶内浸泡7昼夜后，早晚各热服1次，从1酒盅起服，逐日渐加，至服药后唇、舌稍麻木为度，即以此量维持至服完。

主治类风湿性关节炎属寒性者。