吴文笛:阳不统阴气不摄血肌衄案
【患者资料】
患者邓某,男,30 岁。
01 【首诊证候】
2013年4月9日首诊。
主诉:反复四肢皮肤散在出血点 5 年。
现病史:2008 年诊断为过敏性紫癜。双下肢、双上肢前臂皮肤散在红色斑疹,色泽暗红,边界清楚,无破溃。平素四肢皮肤感局部发胀,时有刺痛,每逢春夏之季,仍身着毛衣,自觉恶寒怕冷,四末欠温,神疲乏力,焦虑,喜太息,口干喜热饮,饮后小便频,平素易“上火”,大便稀溏不畅。
既往史:否认既往病史。
过敏史:否认食物及药物过敏史。
体格检查:舌淡胖,边有齿痕,质嫩,舌下脉络迂曲,苔白腻,少津,脉沉弦滑,重取无力,双寸脉浮,双尺脉细弱无力。
辅助检查:暂缺。
中医诊断:肌衄。
证候诊断:阳不统阴,气不摄血。
西医诊断:过敏性紫癜。
02 【辨证论治】
治法:温阳扶正,益气摄血。
处方:吴茱萸四逆汤合苓桂术甘汤加味。
干姜20g、炒吴茱萸10g、茯苓40g、炒白术15g、桂枝30g、苍术15g、川芎10g、佛手15g、益母草炭15g、荆芥炭 15g、血余炭15g、炙麻根15g、细辛6g、骨碎补15g、续断30g、杜仲20g、菟丝子15g、淫羊藿15g、焦黄柏9g、砂仁粒10g、生龙骨15g、生牡蛎15g、炙甘草10g、川附片100g(另包,开水先煎 4 小时)。
10 剂。
03 【随诊过程】
复诊:
2013年4月23日复诊。
症见:双下肢、双上肢前臂皮肤散在红色斑疹较上周初诊时明显消退,色泽暗红,无破溃。感局部发胀、刺痛减轻。感胸闷气短症状明显好转。诉恶寒怕冷、四末欠温、神疲乏力症状均较前好转。舌质较前红润,白腻苔明显消退。脉沉弦滑,重取无力,双寸脉浮,双尺脉细弱无力。脉象较前无明显改变。
中医诊断:肌衄。
证候诊断:阳不统阴,气不摄血。
治法:升举三阴,温阳扶正,引火归原,益气摄血。
干姜20g、吴茱萸10g、茯苓40g、炒白术15g、桂枝30g、佛手15g、炒小茴香10g、益母草炭15g、荆芥炭15g、血余炭15g、乌梅15g、杏仁(打碎 )10g、厚朴10g、焦黄柏 9g、砂仁粒10g、骨碎补30g、续断30g、杜仲20g、狗脊15g、炙远志15g、益智仁15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、泽泻15g、炙甘草10g、川附片100g (另包,开水先煎 4 小时)。
10 剂。
三诊:
2013年5月7日三诊。
服用上方后,皮下红色斑疹明显减少,感恶寒怕冷明显好转,饮食好转,纳食增加,嗳气、喜太息均减少。患者精神较前明显好转。舌淡暗,质嫩,舌下脉络迂曲,苔中根部微腻。脉沉细弦,弦象较前明显缓和,双尺脉细弱无力,双寸脉浮。患者病情明显好转,药已对证,诊治同前,守方服用。
肌衄一证,由于其皮下斑疹片片,故又称“发斑”。发斑一证,清代郑钦安先生已于《医法圆通》一书中指出:“发斑一证,有由外入而致者,有由内出而致者。由外入而致者,由外感一切不正之气,伏于阳明,阳明主肌肉,邪气遏郁,热毒愈旺,忽然发泄,轻则疹痒,重则斑点,或如桃花瓣,或如紫云色,大小块片不等。
其人口臭气粗,壮热饮冷,脉大而实,或周身疼痛,或二便不利者,此为外感,阳证发斑是也……因内伤而致者……以致元阳外越,或现斑点,或现通体紫红,其人懒言嗜卧,不渴不食,精神困倦,或现身热,而斑片累累,色多娇嫩,或含青色者是也。粗工不识,一见斑点,不察此中虚实,照三阳法治之,为害不浅,法亦回阳收纳为主。”
钦安先生之辨证,素以阴阳辨证为其突出特点,临证善辨阴阳,明断寒热,此治病必求于本,本于阴阳也。今患者肌衄一证,正如钦安所言,确为内伤阳虚之发斑无疑,故力主温阳扶正,引火归原,益气摄血为大法。其病程较长,患者有明显因病焦虑态,结合其阳虚为本,四诊合参,尽是水寒土湿木郁之象。故拟方吴茱萸四逆汤合苓桂术甘汤,升举三阴,温阳扶正,引火归原,益气摄血主之。
2013 年 4 月 23 日复诊,患者服用吴茱萸四逆汤合苓桂术甘汤一周后,肌肤发斑症状明显消退,此为阳气来复,正气渐旺,气能统血,血可归经之佳兆。临证凡遇发斑、发疹、出血等症,切记不可只知血热妄行一端,只晓清热凉血一法,定要分清寒热,明断阴阳。该患者就诊时,细察其发斑色泽,色红显暗,红中夹有青色。色泽晦暗者属阴,色泽鲜明者属阳。中医黄疸一证,即以黄色之色泽鲜明与晦暗,分为阳黄与阴黄。
黄色为五色之一,黄色既可分阴阳,则五色皆可分阴阳,故此红即为阴红而非阳红。结合患者就诊时已春末夏初,气温较热,平人身着单衣薄裤即可,其仍棉裤厚衣方可御寒,如此其仍自觉恶寒怕冷,四末欠温,神疲乏力,尽显一派阳虚阴盛之象。再观其舌淡胖,边有齿痕,质嫩,舌下脉络迂曲,苔白腻、少津。切其脉沉弦滑,重取无力,双寸脉浮,双尺脉细弱无力。阳虚阴盛之证可断无疑,故守方治疗。
2013年5月7日三诊,阳虚不能摄血,证治同前,此例患者为典型病案。学者临证遇到血证,切莫只知道血热妄行一证,宜谨记《素问·阴阳应象大论》云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,杀之本始,神明之府也。”既有热证出血者,则必有寒证出血者。详查四诊,认定阴阳,随证治之,效若桴鼓。
此肌衄之案,以三诊便达收工之效,实为明晰阴阳,辨证准确之案。观患者三诊之舌象,由青转为红润,同时皮下之斑随之退去,恶寒之象亦显减退,此均为阳气来复、正能胜邪之象。运用温阳法治疗血证,自古有之。
但时至今日,诸医一见血光,只知清热凉血一法,犀角、丹皮、生地诸药起手便来,附子、干姜、肉桂视若砒毒。今录此案,以明阴阳,彰故启今,吾辈谨之。
本期专家:吴文笛
副教授,副主任医师,云南中医药大学硕士研究生导师,云南省中医药学会青年中医工作委员会主任委员、第六届云南省优秀青年中医,就职于昆明市中医医院脾胃病科,从事中医临床、科研、教学工作20年。全国第五批老中医药专家学术继承人,全国中医药创新骨干人才,全国中医药文化巡讲专家。系云南著名中医学家、中医教育家、云南四大名医之首、全国扶阳学术流派重量级人物吴佩衡先生之嫡重孙,为云南吴氏扶阳学术流派第四代传人,第三代学术继承人。师承云南吴氏扶阳学术流派第二代学术继承人吴荣祖教授。
擅长:慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、便秘、慢阻肺、功能性腹痛、急慢性咳嗽、顽固性头痛、月经不调、小儿疳积、胃食管反流病、感冒、泄泻、慢性结肠炎、郁病、慢性咽炎、顽固性口腔溃疡、失眠、类风湿性关节炎、心悸、自汗盗汗。