中医解惑：开窍于“耳”的是肾还是心？

“肾在窍为耳”与“心开窍于耳”皆源于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》说：“肾在窍为耳。”而《素问·金匮真言论》说：“心开窍于耳” ，指出了心、肾与耳的关系。只有心、肾功能正常则耳才能发挥正常的生理功能。

①耳与肾

《灵枢·五阅五使篇》说：“肾主耳……在窍为耳。”肾之精气充沛，髓海充盈，耳有所养则听觉聪敏。《灵枢·脉度篇》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”若肾虚精亏，耳失所养则头晕，耳聋，耳鸣，站立不稳等。如《灵枢·海论篇》说：“髓海不足则脑转耳鸣。”《灵枢·决气篇》说：“精脱者耳聋。”

②耳与心

《素问·金匮真言篇》曰：“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心”。此乃《内经》通篇所直言耳开窍属脏的惟一论述。对于肾与耳窍的关系，《内经》或言“肾主耳”、“在窍为耳”，或言“肾气通于耳”，而未有“肾开窍于耳”之论，故以《内经》之论，当属“心开窍于耳”矣。若心脉亏损，心血虚耗皆能产生耳病，如《灵枢·邪气脏腑病形篇》说：“心脉微涩为血溢，维厥，耳鸣。”又《古今医药》说：“心虚血耗必致耳聋耳鸣”。

在经脉循行方面，《素问》曰：“手少阴之络会于耳中”，心经之气血可通过本经之络脉而直接运达于耳。此外，心与小肠相表里，小肠经脉从目外眦转入耳中，故心经气血亦可藉小肠之脉上注于耳，而滋养耳窍，以助听觉与平衡。《素问·谬刺论》说：“手足少阴太阴，足阳明之络，此五络皆会于耳中。”由于心与耳的关系有经脉络属，所以生理关系密切。

临床用药方面亦可得到佐证。由于心开窍于耳，心经气血的盛衰，心神的清浊等皆可对耳的听觉、位觉产生影响，故所用治聋开窍药物多为入心经之品，如菖蒲、远志、麝香等；熄鸣止眩药物多有安神之能，如枣仁、柏子仁、合欢皮、朱砂、磁石、龙骨、珍珠等。

心病可以及耳，而耳病亦可以影响于心，如脓耳日久，毒邪内陷，入于心营，扰乱心神则可致神昏，惊搐，甚或邪陷心包，闭绝神明，危及生命。其治法亦需清心凉营，解毒开窍等。由此可见，心开窍于耳不仅有一定的生理病理基础，而且有一定的临床意义。

而言肾开窍于耳者则有悖一般常理。悖理之一：肾居下焦，开窍于二阴是其常理，为何向上又开窍于耳者也？悖理之二：在五脏中，肺脾肝均有一个开窍，而心开窍于舌，舌又非孔窍，为何肾既开窍于二阴，又开窍于耳，独有两个开窍者也？因此，基于《内经》之论，结合心肾与舌、耳、二阴的关系，其主窍、开窍关系应为：肾主耳，开窍于二阴；心主舌，开窍于耳。如此，方合五脏应五官九窍之用矣。

从以上也可以看出：肾藏精为“作强之官”，肾精充足，髓海充盈，肾气平和，耳的功能健旺，与此同时耳还要依赖心血和心神的作用，《灵枢·五癃津液篇》说：“五脏六腑，心为之主，耳为之听……”《类经》注：“心总五脏六腑，为精神之主，故耳目……皆听命于心，是以耳之听，目之视无不由乎心也。”

从历代医家文献中可以发现，除上述有曰心开窍于耳者外，一般医家均回避心开窍于耳这一直接关系之说，而改曰“心寄窍于耳”之论。如《张氏医通》指出：“耳者肾之窍足少阴所主，然心也寄窍于耳”。《医贯》更明确指出：“盖心窍本在舌，以舌无孔窍，因寄于耳。此肾为耳窍之主，心为耳窍之客尔”概而论之，耳虽为肾之窍，但发挥正常作用，不能离开心血与心神的作用。肾为水脏，藏精主骨生髓，心属火，主血脉而藏神，只有心肾相交，水火既济，耳的功能才能正常，反之则为病。

综上所述，从“肾在窍为耳”、“心开窍于耳” 中，进一步理解到耳虽为肾之官为肾所主，但其生理功能与病理变化与心关系密切，临证必须细审，不可忽略，更不可偏废。