【以案说医】林毅：补益肝肾固本扶正——加味三骨汤治疗乳腺癌骨转移
林毅 首届“全国名中医”，“桂派中医大师”，享受国务院特殊津贴专家，全国继承老中医药专家学术经验指导老师，卫健委、国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人，香港大学荣誉教授。现任中华中医药学会乳腺病分会名誉主任委员。两次荣获全国卫生先进工作者称号，荣获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖”。擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。
以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
刘某某，女，时年50岁。初诊时间：2009年10月16日。
【发病过程】
主诉：右乳癌术后2年，发现髋骨转移1周。
病史：患者于2007年9月因右乳癌在我院行右乳癌改良根治术，术后病理示：右乳浸润性导管癌（T2N1M0），ER、PR均双阳，HER-2（3+），腋淋巴结见癌转移（2/16），术后完成放化疗（6周期CEF方案化疗、30次局部放疗）及近2年三苯氧胺内分泌治疗（10mg bid）。
2009年10月初复查骨ECT：左侧髋骨局部异常浓聚，考虑乳腺癌髋骨转移。行髋部CT提示：左侧髋骨处骨质破坏。并给予择泰治疗（每28天注射1次），已行1个周期。患者仍有月经来潮，外院建议患者改用手术去势+芳香化酶抑制剂治疗，患者拒绝。遂至我科就诊。
【首诊证候】
症见：精神疲倦，左侧髋骨处疼痛，行走时加重，四肢不温，纳眠欠佳，夜尿多，大便调。舌淡，苔白腻，脉沉细。
【辨证论治】
西医诊断：右乳癌术后骨转移
中医诊断：（1）乳癌 （2）骨瘤
证型：肾虚痰凝
治法：补益肝肾、益气助阳
方药：（1）自拟三骨汤合六味地黄汤加减：透骨草15g，骨碎补15g，补骨脂15g，怀山药15g，云茯苓15g，牡丹皮15g，泽泻10g，山萸肉15g，熟地黄15g，女贞子15g，黄芪30g，蛇舌草20g，枸杞子15g。7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）复康灵胶囊，每次4粒，每日3次，餐后温水送服。
（3）槐耳颗粒，每次1包，每日3次，温水冲服。
【随诊过程】
二诊：2009年10月23日
症见：病情稳定，左侧髋骨处疼痛稍有好转，四肢不温，纳眠欠佳，夜尿多，大便调。舌淡，苔白腻，脉沉细。
方药：继服上方14剂；继续口服槐耳颗粒、复康灵胶囊。
服药6月，第3个月随访，患者左髋骨无疼痛，纳眠可，二便调。第6个月复查骨ECT：病灶稳定与前片对比未见进展。髋部CT：左侧髋部骨质破坏有所好转。
【按语】
乳腺癌骨转移按其临床表现可归属于中医学“骨瘤”、“骨蚀”、“骨疽”、“骨痹”、“顽痹”等范畴。《灵枢·刺节真邪》指出：“虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀”。《外科枢要》曰：“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿瘤……，名为骨瘤，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血和违”，指出骨瘤是久病气虚、邪气内结于骨而形成，其病机不外“不荣则痛”、“不通则痛”两方面。《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”，表明肾与骨关系密切；肝主筋藏血，肝血充盈，筋得其所养，则运动有力而灵活。
故林老认为根据中医理论，骨转移癌的发病多为肾气衰微、肝血不足、生髓乏源、不能养髓生骨所致，乳腺癌骨转移属疾病晚期，肾气衰微，久病气虚，“病久入络”，六淫或邪毒内侵或余毒流窜结于骨而致病；又“气为血帅”，气虚则推动无力，血运不畅而致瘀，脉络瘀阻，气机不利，致痰气凝结。肾虚则不能濡养筋骨，痰、瘀乘虚侵袭并深着筋骨，胶着不去，痰浊蕴阻骨骼，积聚日久，以致瘀血凝滞，络道阻塞．聚而成形，发为骨瘤，不通则痛。治疗应以补益肝肾、益气养血为大法。
发现骨转移，西医一般同时配合双磷酸盐类药物及化疗或内分泌治疗，林老则不主张使用全蝎、地龙、南星等虫类或毒性药物，但扶其正。故选用自拟三骨汤（透骨草、骨碎补、补骨脂）补肾壮阳、益精生髓、强筋壮骨；善补阳者必阴中求阳，合用六味地黄汤（山药、云茯苓、牡丹皮、泽泻、山萸肉、熟地黄）加女贞子、枸杞子滋补肾阴；黄芪扶正祛邪；蛇舌草清热解毒抗癌。全方共奏补益肝肾、益气助阳之功。
另外，选方用药应当因地制宜。广州为南方湿热之地，多见舌红、苔黄腻，脉弦滑者，需先清湿热，可选方药：炒麦稻芽各15g，神曲15g，鸡内金15g，怀山药15g，云茯苓15g，白术15g，绵茵陈15g，藿香15g，佩兰15g，厚朴15g，枳实15g，莱菔子15g，砂仁10g（后下），薏苡仁30g，车前草15g。如四肢厥冷者，加仙茅10g，仙灵脾15g，肉苁蓉15g，制首乌15g以补肾阳。
