刘清泉: 急症是中医真正的优势
刘清泉，首都医科大学附属北京中医医院院长，兼任北京市中医研究所所长，中华中医药学会急诊专业委员会副主任委员，国家中医药管理局急诊重点专科协作组组长，卫生计生委突发事件卫生应急专家咨询委员会委员、北京市中医急诊质控中心组长。长期从事中医急诊一线临床工作，多次参与SARS、甲流、登革热、禽流感等救治与指导工作。
急症是中医真正的优势
中医在急诊中的作用不大，救急主要靠西医，中医的优势在慢性病。西医界这么认为，中医界抱有此想法的也大有人在。对此观点，中医急诊出身的北京中医医院院长刘清泉说：“这种认识虽比较普遍，但有失偏颇，并且是非常片面和表浅的”，“如果真正深入ICU，真正参与SARS、甲流和登革热等烈性流行病的救治，就会发现，如果没有中医药的介入，那简直不敢想象，将多死多少人，将有多少危重病人一直陷于危重的状态而不能逆转!”
刘清泉说，这样的例子很多，如休克后胃肠功能不全，西医没有什么好办法。中医通过辨证论治，鼻饲中药、中药灌肠、艾灸、针刺等，效果很不错，有些都出乎意料。那些曾认为中医是瞎掺和的西医危重病专家，看到这些中医药介入的效果也都点头称赞。再如危重患者往往涉及多脏器功能不全，如重症感染，可能休克、合并肾功能不全、胃肠功能不全、凝血功能障碍⋯⋯这时不只是抗感染、利尿那么简单，要考虑整体情况、病理生理改变，从而选择对患者最有利的治疗。这符合中医的整体思维模式，且整体改善危重病人的体质和抗病能力是中医的强项。中医的思路很符合急危重症救治的特点——治疗不是必须把邪气赶走，而是把表里内外、气血阴阳、脏腑经络之间关系协调好，达到“阴阳自和，必自愈，故不战、不汗出而解也”。
刘清泉指出，人们之所以觉得中医在急诊中作用不大，是因为上世纪以来西医急救技术比较突出，但中医在这一领域也绝不是或有或无，只是由于多种原因，中医药介入急诊的程度不如以前，从事中医急危重症研究的人减少很多。
“我个人认为，中医治疗急症的效果不亚于慢性病，中医真正的优势不在于慢性病，而在于急症”。中医治慢性病也好，治危急重症也好，都是要辨证精准，而急诊更考验医生的果敢，难度大，但并不能就说效果不大。刘清泉告诉记者，10多年前，曾治疗一个濒临死亡的80岁老太太，她当时心跳已十分微弱，似有似无，用红参急煎，掰开老人的嘴巴将药灌服下去，大概三五分钟的时间，老人的脸色转过来了，眼皮动了一下，脉搏逐渐有力。大剂量的人参、附子，用对了，确有良效。“这件事情众人都感到吃惊，也使我重新认识中医药的力量。”
中医重大突破都与急危重症密切相关
历史上，中医学术几次大的飞跃和发展最为繁荣的几个阶段，都与中医药治疗急危重症密切相关。大家都知道《伤寒论》和六经辨证的重要意义。《伤寒杂病论》序中所言从一个侧面反映《伤寒论》所治疾病多是急危重症，促成了张仲景首次提出六经辨证的思路。晋代葛洪的《肘后备急方》记述的是治疗各种急危重症的单方验方，此书是中医第一本急救手册，急危重症的用药、处理方法都囊括在内，其中一些治法是非常有效的。金元时期，中医的发展空前繁荣，但最为突出的还是对于危重病的治疗。李东垣和补土学派的产生，也是因为当时爆发了严重的胃肠流行病（土疫）。中医学发展的另一个飞跃是在明清时期温病学说的兴起。温病当然也属于急危重症的范畴。可以这样认为，从六经辨证的形成到金元四大家在学术上的发展，再到温病学派中卫气营血、三焦辨证学说的创立，任何一种对于中医学来说具有划时代意义的辨证方法的确立，都是根源于急危重症的治疗。
近百年，尤其是上个世纪四五十年代以后，整个中医的发展并不是很快，从某种意义上说中医的疗效甚至在退化。究其原因，很重要的一点就是中医的研究对象搞错了，重点放在了慢性病的治疗上，忽略了中医真正的优势——急危重症。
好在近年来，国家很重视中医急诊的发展，在学科建设、组织机构、教材、人才培养上做了很多工作。一些有识之士已把研究转移到急危重症上来。
现今中医在急诊领域仍有重要地位
随着抗生素和急救技术、仪器的出现，使西医急救能快速且立竿见影，这确实是事实，也是大家觉得中医急救落后的原因。事实上，感染性疾病的病死率虽明显下降，但临床出现了大量的耐药菌株，尤其是一些重症感染用抗生素后出现的一些不良反应、二重感染、耐药等情况，西医暂无解决办法，这正是中医值得深入研究的问题。我们发现，通过中医药的介入，二重感染和不良反应等问题能得到很大改善，甚至对耐药菌群也有一定影响。中医对于出血类疾病，尤其是中等量出血具有优势，特别是溃疡类、肿瘤晚期的出血，通过中医治疗可很快止血，而西医就缺少卓有成效的方法。
另外，重症哮喘、急性呼吸衰竭，尤其是慢性呼吸衰喝急性发作，中医也有很多行之有效的方法。呼吸衰竭首先考虑上呼吸机，但上机后会出现脱机困难、感染及营养问题等等，这些都是机械通气不能解决的，病人可能因这些问题使机械通气失败而死亡。对此，正确使用中医药，采取补中益气类中药，可减少上机的比例、缩短上机时间、减少并发症的发生。在中西医结合领域如通腑泻下治疗急腹症，在急性心肌梗死、心衰的治疗中，中医都有确切的疗效。可见中医在急症治疗的多个领域都有重要地位和确切疗效。
中医急诊弱化有多种原因
现今，中医急诊弱化的现象有多种原因。如历史上分科不细，很多中医都有机会接触急危重症患者，积累了很多经验，过去中医治疗急危重症比较普遍，很多名医都有起死回生的病例。但现在分科太细，影响中医急诊的发展。
再如责任的问题，一个心衰的患者单用西医抢救没有成功，大家觉得理所应当，但是单用中药，没有采用西医的方法，病人死了，恐怕要担很大的责任，尤其是现在这样的医患关系背景下。
这种情况极大地限制了中药的使用，还有中药药效的观察研究。还有一些急救中成药如丹参注射液等，被一些西医医生使用，当然是没有辨证使用，疗效自然就很难保证，有人就会认为是这个药不好，实际上是没有用对，没有按照中医的理法方药用药而已。还有个别中医大夫看到肺炎就加清热中药，看到冠心病就加活血化瘀中药⋯⋯这种现象根本问题还是没有真正掌握中医思辨能力，只是低层次的模仿而已。
此外，就是中医急诊确实很考验医生的功力，生死有时候就一瞬间，用药对与不对，结果大相径庭。所以急诊中医一定要打好扎实的基本功，要掌握西医的急救技术，还有中医的基本功，无论多么危急，无论多么复杂，都要坚守中医传统的理法方药及辨证体系，这是中医的灵魂，就是所谓的万变不离其宗。刘清泉说，相继邀请一些名老中医参与中医急诊的会诊、定期查房、指导等，就是要加强急诊治疗中的纯正中医成分。中医自己要增强自信，如果用中医思维诊治患者时有畏惧心理，不敢大胆用中医药，这样就会形成恶性循环，从而导致中医诊治能力提升缓慢。而要改善这种局面不仅需年轻中医不断的自身学习，还需中医教育、继续教育的改革。相信中医在急危重症的优势会被越来越多的人认识到。
柴瑞霭：中医急诊要坚持中医思维
柴瑞霭，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家。2016年在北京中医医院顺义医院急诊与重症医学科成立柴瑞霭名医工作室。曾参与2014年“中医药治疗登革热诊疗方案”的制定和重病会诊。同年参与制定“中医药治疗埃博拉出血热专家指导意见”等。治学渊源灵素，旁及各家，并传承其父柴浩然的学术思想，擅治外感热病、急危重症及疑难顽怪病。
“在急诊中，中西医各有其优势，也应各占一席之地。但目前，在很多中医院，中医急诊只是一些西医的急救措施加上中医的一些急救成药如安宫牛黄丸等，坚守中医理法方药用药的少之又少，这种中医急诊阵地缩小、优势萎缩的现象，是值得深思的。”对急危重症有丰富诊疗经验的中医专家柴瑞霭对记者说。
中医在急诊中的作用不可忽视
自古以来，中医药防治急危重症和急性外感热病（急性传染病）的效果和优势是毋庸置疑的。在中国疫病史上，许多次疫病流行因中医的有效防治，都在有限的地域和有限的时间内，控制了疫情的蔓延，从来没有发生过像西班牙大流感那样，一次就死亡上千万人的惨剧。这都要感谢充满智慧的祖先和中医药。东汉末年的寒疫，使张仲景确立了六经辨证体系，拯危重于顷刻，救黎民于水火。明末清初吴又可在瘟疫盛行时代创立温病学，著成《温疫论》。而后治外感热病大家辈出，如叶天士、吴鞠通、王孟英、薛生白，创立卫气营血及三焦辨证体系。
就拿新中国成立后的几次流脑来说，中医的疗效也都达到很高水平，中医并不因无微生物学说而束手无策，这一点大家有目共睹：1956年夏秋石家庄流行乙脑，中医诊为“暑温”，主以清暑泄热的白虎汤，将疗效发挥到极致；1957年北京流行乙脑，中医辨为“湿温”，当时著名老中医蒲辅周制定“通阳利湿”治则，疗效高达90%；1958年广州流行乙型脑炎，邓铁涛亦参加救治，中医辨证为“暑热伏湿”，依此制定治疗原则，治愈疗效亦高达90%。
柴瑞霭的父亲柴浩然早年坚守工作在基层，在上世纪50、60年代，在缺乏西医支撑的情况下，单纯中药治疗急性外感热病和急危重症，效果也很好。如治急性阑尾炎患者，用一剂大黄牡丹皮汤肿消痛解；治疗一个宫外孕患者，从“内崩”“积聚”论治，免于手术之苦。对于流脑、病毒性痢疾，用中医药疗效皆佳。柴瑞霭说：“这些是我亲眼所见和亲身阅历，所以我对中医治急症的疗效是非常肯定的。2003年春爆发SARS，中医发挥了不可替代的作用。”
中医急诊阵地正在缩减
虽然历史上治疗急危重症大家不绝于世，但是不得不承认，目前中医治疗慢性病的优势仍然保存，但治急危重症的空间却越来越小。
“针对这一现状，很多人都认为中医在急诊的作用不大，急诊主要还是靠西医。这是一种误区。中医在急诊中疗效不容忽视，过去是，现在也仍有很好的疗效和很大的潜力。造成这种弱化的原因是多方面的，作为一个长期在基层工作的中医，一个现在经常亲临急诊一线的医生，我对此是深有感触的。”柴瑞霭说。
现今分科过细不利于全科医生和整体思维的发展。慢性病病程较缓，病机相对稳定，临床上可分型论治，过细的分科不太影响中医对慢性疾病的治疗，而急危重症病情较重，变化最速，救治上常需整体把握，辨证论治。由于当前分科越来越细，割裂了中医整体思维，中医急诊的优势和疗效没有被发挥出来。
现代科技对中医急救冲击很大。一百年来西方文化科技的传入，在推动中国取得划时代进步的同时，也给中国传统文化、科学带来了巨大的冲击。本来中医和西医两种医学体系，各自都有着完备的理论和技术体系，本应该各自按照自己的自身科学发展规律，在中医急诊治疗中优势互补，互相配合。但在现代科技的冲击下，一些人产生了重西轻中和“以西律中”的倾向，使中医学一定程度上被西化，不能完全遵照中医自身发展规律教学、临床、科研等，失去了它本来不可替代的特色和优势。
中医临床上失去了整体辨证思维，在治疗急性外感热病和急危重症方面没有了平台，其优势在弱化，范围在缩小，中医不能发挥治疗急危重症的优势不言而喻。
柴瑞霭说：“中医若不能很好地发挥它的优势，就会逐渐淡出人们的视野，进入被遗忘的角落，尽管中医治疗急危重症的理论体系完整，经典原著还在，但她逐渐退出了这个平台。缺少能掌握辨证施治和娴熟临床技术的人，还能被公认吗？中医急症能不走下坡路吗？”
中医急诊要坚持中医思维
急危重症发病特点是发病急，病情重，传变快，稍有延误，危象立呈，因此中医认为治疗急危重症及急性外感热病，都离不开中医的整体思维。坚持用整体的科学思维方法治疗疾病，把人看作是一个有机的整体，并重视人与自然的统一。
柴瑞霭说，他曾在长夏会诊一例西医确诊的流行性乙脑，病程四天，患者高烧不退（体温40℃），面色潮红，嗜睡明显，时有抽风，神智烦躁，身拘急没有汗，舌红苔白，脉浮弦数，右寸小紧。根据当时酷暑炎热的气候特点，认为盛夏炎热，天暑下迫，地湿上蒸，贪凉露宿，而致暑湿挟风，寒束暑闭，迫及心营，方用《温病条辨》新加香薷饮合《外台秘要》紫雪丹加味（香薷10克，扁豆花12克，厚朴10克，金银花20克，连翘15克，羚羊角粉5克，钩藤12克，白僵蚕10克，紫雪丹3克），1剂热退，转危为安。急症的治疗，若辨证准确，效果就立显。
2014年广州夏秋季流行登革热，9月下旬柴瑞霭赶赴广州第八医院，共同制定“2014年版广州登革热的治疗方案”，并且深入病区对危重患者进行会诊，柴瑞霭所在的治疗组据广州8～9月仍高温多热，暴雨不断，蚊虫滋生的特点，认为此登革热发病特点以暑湿或暑兼寒湿最多，暑热、湿温次之。柴瑞霭所在的治疗组会诊的5例患者分别诊为：案1暑兼寒湿，用新加香薷饮加藿香、佩兰合三仁汤；案2暑热迫营兼湿热挟滞，用透热转气法合升降散、保和丸；案3暑热挟湿，用升降散加银花、连翘、荷叶合通腑泻实、疏化中焦药物；案4暑热后期，余热不清，用薛生白五叶芦根汤加味；案5暑热伤脾兼热入营血，用甘淡养脾、益气护阴法合清气透营、凉血止血法。
5例患者中4例次日早晨体温正常，1例次日早晨体温明显降低，傍晚体温正常。显示了中医在急性外感热病中的优势。
通过多次参与会诊，柴瑞霭体会到，西医虽在疫病防治中发挥了积极作用，但也有一定局限性。西医的方法主要着眼于登革热和埃博拉病毒，首先是将病毒从病体中分离出来，再研究针对它的药物，或制造能杀死或灭绝病毒的疫苗。这种理念面临两个挑战：一是病毒在疾病的传播过程中变异太快，我们的研究跟不上；二是在体外试验中把能杀灭病毒的药物用于人体，总是有这样或那样的副作用。
中医把着眼点放在患者本身，也就是将如何杀灭埃博拉病毒转化为如何救治因感染埃博拉而患病的人，针对人体感受疾病所表现出的证候，用辨证的思维推演病机，制订治则，以不变应万变，减轻机体反应，极大调动人体抗病能力和自愈能力，使疾病获得痊愈，如此把防治疫病复杂的问题简单化。柴瑞霭强调，在救治急性外感热病患者时，要注意把握参合天时，注重季节，审时度势，知常达变，可出险入夷。急危重症在临床中瞬息万变，故一定要抓住病机变化的一瞬间随证应变，否则治疗的时机就会转瞬即逝。因此，在面对急危重症时，重抓主证，他推崇经方之剽悍迅猛，药专力宏，每使沉疴顿起。
所以，急诊医生要多临床，勤思考，坚持中医思维，增强信心，而信心来源于见多识广，随着积累增多，对病机的认识更加清晰，辨证更为准确，熟能生巧，心中有一些章法，面临压力和紧急时，也不会慌乱，心中的定力较大。
我们期待中医治疗急危重症和急性外感热病的新模式、新机制，多成立急危重症中医工作室、工作站，真正实现中西医优势互补，将中医治疗急危重症和急性外感热病的优势发挥到极致。