老中医与他的夫妻店诊所：医生的宅心仁厚和商人的精明算计
文 | 金今
编辑 | 杨中旭
司利君已不再年轻了，做了29年医生后，他的头发灰白且稀疏。参加女儿婚礼前，司医生纠结着想把头发染黑，但终究没舍得象征老中医资历的白发。
年轻与年老之间，他有一种摇摆。作为医生，司利君渴望年老，每日厚厚的一沓处方令他积累了经验和口碑，在当地小有名气；作为一个诊所老板，他又害怕老去，尽管高峰期一天的营收抵得过当地小学老师一月的工资，但他还想拓展更多新项目。
不过，54岁的他有点折腾不动了，特别是5年前那次腔隙性脑梗之后。2015年夏天，参加完执业医师考试的面试后，司利君立马赶回诊所。两天没开业，很多病人在等着，他的神经还没完全从中医实践考场中走出，就直接进入了实战。
紧张的节奏下，司利君感觉身体不对劲，次日清晨刚接诊了一位病人，就撑不住躺了下去，且似乎醒不过来。医生的敏感性告诉他，“不行，这是要梗了！”到县中心医院一查，果然是脑梗，好在治疗及时，没有发展为脑卒中。
这一年司利君49岁，他信民间的那句“男怕九、女怕七”。尽管在逢九之年生了病，司利君却更庆幸自己终于通过了执业医师考试。会看病、不会考证的老中医有很多，但司利君看重这份来自官方的认可，把它当做端稳饭碗的保障。
2009年新医改开始后，当地传言乡村医生要被“收编”，村医进入基层卫生中心工作，每月按服务的“人头数”收费；只有拿到执业医师资格证者才有资格独立开诊所。司利君渴望体制内的稳定，但当时女儿在读大学，儿子正读初中，一家的开销仅靠每月几千块钱的工资肯定不够。
深受医圣张仲景思想影响的司利君，觉得医生应该“上疗君亲之疾，下救贫贱之厄”，看不惯“唯名利是务”（出自《伤寒杂病论·自序》）。不过对他而言，医学伦理之下还有一层更朴素的道理：自己和妻子辛苦打拼，要给家人以体面的生活；治病救人亦是为小家庭积累福报。
01
抉择：放弃输液的现金流
还没走进司利君的诊所，就能闻到浓重的中药气味，两台煎药机齐开，每天要倒出来好几桶中药残渣。附近的邻居会开玩笑，“天天闻这苦味儿，说不好能防病。”但曾经，这里更多是酒精和消毒水的气味。
从1991年开诊所开始，治病、赚钱、学习构成了司利君的日常。快30年过去了，诊所门前的梧桐树依然繁茂，这条主街上各色商铺变换不断，唯独一家香烟店和司利君的诊所不曾离开过，有着特别的市场生命力。
基层诊所覆盖全科，刚起步的那些年，司利君诊所收入的主要来源还是西药和输液。在全民输液的年代，“很多病人来了，指明就是要输液，我不主张输液，但跟他说没必要输也不管用，人后面就跑到别的诊所去了。”因为场地有限，在季节流行病高发时，早上6点多，第一波病人就会来到诊所，先挂上水。每天接连有3-4波输液病人，到晚上9点多钟。
当时，输液似乎是一种潮流，2011年中国大输液市场容量在100亿瓶以上，相当于人均年输液8瓶，远超过国际人均2.2-2.3瓶的水平。病人知道输液见效快，却少有人关注使用抗生素的诸多副作用、以及不安全注射可能带来的生命危险。
2013年，司利君的小诊所收入达到高峰，除了妻子李霖，还雇了一位年轻医生、一名护理人员，但他却下定决心砍掉输液的业务，原因是妻子太累太操心。
李霖是学护理出身，嫁给司利君后，两人一起经营这个诊所，她负责护理、外科伤口包扎。跟司利君温和、一惯笑盈盈的脾气不同，李霖性子更急、更冷，做事干脆利索。以前输液用的胶带是胶布质地，多数人撕不开，而徒手撕胶布、掰玻璃瓶，对她是家常便饭。
看护病人输液，并非易事。病人特别多的时候，她一面要在注射室兑水，一面要留心谁在输液过程中有不良反应，“整个神经都紧绷着，走路都是小跑”。来输液的小孩子爱动，一不小心就可能走针；输青霉素的病人皮试明明没有问题，输液时却起了不良反应，李霖吓得赶紧送到医院……
讲起当时的故事，李霖有很多无奈，“一个病人需要输头孢，我反复问他之前有没喝过酒，他都说没有；幸亏在输液前，与他聊天的病人问出来，他不仅喝了酒，而且故意不说，想试试头孢遇酒要命是真是假。”
假如病人在诊所出了医疗事故，医生个体往往要负无限责任，赔付数十万元的巨款、搭上名声和口碑。这种恐惧持续萦绕在李霖身上，“听到哪个病人正输液时呻吟一下，或者说哪不舒服，我汗毛都要竖起来。”
她的紧张，深深地影响了女儿司清，在很小时，司清就反复听妈妈讲“医生是高危职业”，所以自己长大后绝不学医。与医院里有排班、休假不同，司利君的诊所每周工作7天，除了春节关门两三天，几乎全年无休，他们就像陀螺一样连轴转。
2014年，司利君下定决心：砍掉输液业务，集中精力做中医。当时，一个病人单日输液的客单价在30-40元，季节性用药川芎嗪、脉络宁注射液等又是高毛利产品，鼎盛时期诊所盈利相当可观。主动放弃输液，导致他们收入骤降，但时隔5年再回头看，司利君认为当时的选择很正确。
随后几年，国家政策对于抗生素使用的限制愈发严格，多省市陆续取消医院门诊输液，基层卫生室更是未经审批不得开展静脉输液。
02
采购：像双11逛淘宝一样比价
在诊所的经营中，司利君既是CTO（医生），也是CEO，常常琢磨怎么节流开源。他想让李霖学一学财务、管理，把账记得更清楚，但妻子对这些并不感兴趣，宁愿给孩子多炒几个菜，也不愿再操心。司利君只得兼任CFO，除了管医、还要管药，尽可能地把药品采购价降到最低。
小代是当地一家医药批发公司的销售，勤奋、脑子活，基层医药生意难做，他在朋友圈发了这么一段话：“10年前拉着货下去，送个盆、送个锅就能卖货；5年前圆桌会送旅游、抽大奖能吸引诊所；4年前黄金单品做学术、搞专科还能忽悠挣钱；最近2年突然发现第三终端难做了，吃饭没用了，奖品不要了，旅游不去了，再做没有实质性的促销，不感兴趣了……”
司利君看到后觉得很有趣，立马点了个赞，小代常说司医生太精明，不敢跟他打交道。行医多年，哪些药是紧俏货、哪些药是毛利高的黑品种，司利君大致有数。早些年，很多医生只在县城批发部进货，他就跑地级市的医药公司；现在他的大部分西药都在互联网平台上采购。
在没有病人问诊的间隙，司利君就会打开药师帮（互联网医药流通公司）网页，看看所需药品的价格，以及平台促销优惠。然后，仔细地算每一瓶药的账，加上邮费、秒杀、满赠等活动，跟女生双11逛淘宝如出一辙。
与淘宝卖家相似，医药商业公司在互联网平台上，有着不同的经营策略：同样的药，价格也有高低之分。比价时，司利君很是乐在其中，“比如昨天我进感冒灵，一瓶要5块8，平台搞活动是买10送2，相当于58元买12瓶，合4块8毛多一瓶。但这家旗舰店是4块/瓶，算下来比活动价还便宜8毛。我订200瓶，就省了160块，这啥概念？晚上够吃顿宵夜了。”
当说到采购门道，司利君的语速会不自觉地变快，跟接诊时的慢条斯理完全不一样。一些医药批发公司把大药企的紧俏药价格定得低，但包邮线高，以激励诊所多采购别的药品。“你看这个药，只有这家旗舰店是2.97块/盒，其它店里都要三四块，他只放出来105盒，我全部买下来，就算自付20块邮费，也还是划算。”
药品采购平台还会有“1毛钱秒杀”，有一些药品保质期可能只剩数月，如果是常用药，司利君盘算了能在短时间内销出去，便会采购回来。与医院整瓶/盒的开药方式不同，诊所是把多种药品按每次的剂量包好、卖给病人，以避免浪费。
针对卖家给的满减活动，司利君也会算进账内，看到“满1000减20”，他就在购物车里加减着几种药的数量，正好拼出总价1001.75元的订单。在他看来，每天都要采购药品，这样精打细算把进价降下来，积少成多、集腋成裘，才是真正地做生意。
拥有独立采购权，是司利君可以议价、比价的前提。近年来公立基层医疗机构改革推行后，多地村医失去了药品自主采购权，基本药物成倍加价、甚至高于零售药房。2019年河南64位村医集体辞职的窘迫，侧面印证着国家卫健委前体改司司长梁万年所言：“强基层，过去只是一句口号。”
当了30年医生后，司利君颇有底气地说，自己不是卖药，而是卖技术。行业里普遍知道，“普药是明价药，冷（门）药毛利可适当加高些。但人们来买药都买明价药，想把冷药卖出去，就是卖技术。来看病，医生把药开给他，那他不吃不行。”
如今，基层诊所的医事服务费和药费并没有分开。要不要医药分离，司利君的想法也值得玩味。在他看来，如果是全科常见、多发病，开西药就可以治疗的病例，他乐得只收挂号费，一次5元足矣。但若是治疗疑难杂症，需要望闻问切、用中药辩证施治，仅收几块钱的挂号费，便不够体现自己医术的“价值”。
按照他的逻辑：刚出师时，自己就能治感冒发烧；但学了二三十年，才能有把握治好小儿抽动秽语综合症、顽固性失眠、白癜风等大病，凝结的技术含量不同，收费自然也不可一概而论。
03
懂药，莫让处方外流
中医的医、药难以分离，司利君认为还有一个原因：目前市场上中药饮片的质量参差不齐，有时同样的处方、换个地方配药，效果可能就不达预期。
下午两点多，通常是诊所客流的低峰期，这天司利君正在查药价时，一个中药销售走了进来，给他看黄芪、五味子等药品的成色。司利君明知不会在小贩处采购，却也想比对比对，他刚看了一眼，便说道：“你这黄芪不行，是统货，切片也小。”
对方立刻反驳，表示这切片在市场上并不算小。司利君拿出自己药柜的黄芪，解释道：你的切片看起来跟这差不多，但这个是圆切，你的是斜切；同样直径的黄芪，斜切的切面看起来肯定比圆切大，你这个黄芪太小了。那人听后没再辩解，只说更好的货，她那里也有。
中药的讲究很多，同一植物的不同部位，入药效果就有不同。“比如柴胡尖，也就是柴胡的芦头，通常不拿来入药，但发汗解肌、升阳举陷颇为有用；柴胡根则是舒肝解郁。再比如当归……”讲起这些，司利君格外精神。
他对中药一直很感兴趣，早些年也曾囤过药——根据可能发生的流行病，预判中药行情，低买高卖。虽赚了一些钱，但因为采购、搬运、贮藏等需要费心的工序太多，最终没能做出规模。
司利君规划去安徽亳州待上些时日，在中药材市场里泡几天、学一学，但总不得闲。采购药材是门学问，《大宅门》中涂二爷代表百草厅到安国采购药材时，一眼识出假人参、跟药商在袖子里谈价的桥段颇为经典。小诊所的需求量无法与大字号相较，却也要防止药材鱼目混珠。
中医推崇道地药材，产在特定区域的中药，品质和疗效更佳。“举个例子，像金银花、又叫二花，一直以来河南密县产的都是上品；现在山东的金银花也是上品；其它产地品质略次。”中药的主产区书中多有涉及，但司利君和同行在实践中也会有新发现。
“以往常说四川大黄好，就是马蹄黄（用以泻热通肠），但我和几位医生用了发现病人不拉肚子，很奇怪。后来才知道青海大黄见效很快，虽然不好买，但用上几克就泻。”
与采购化学药、中成药时的锱铢必较相比，司利君在买中药材时并不太计较价格，而是把品质放在第一。他认为，化药、中成药的品质只需认“国药准字”，但中药材没有统一的标准，如果卡价格，难免不被掺杂次品，影响药效便是得不偿失。
当被问到诊所里用的药材是什么等级时，司利君直言，道地货肯定是到不了这里，因为大部分道地药材产量有限，大医院采购需求都难以满足，基层更是买不到。比如附子的最佳产地是四川江油，一个县的产量自然无法覆盖全国、部分还会高价出口，所以他会选择药效接近的湖北附子做为替代。
在基层诊所里，病人为服务付费的意识尚未建立，医、药仍是捆绑收费，如果处方外流就意味着这单收不到钱、或是收费打折。为了规避自己的处方外流，司利君有很多种方法。
有病人会把中药拿到其它药房/诊所，请药师把每种药挑出来称重，再多抓几服药。在无需诊断、开方的情况下，单纯买药价格会便宜不少。特别近几年，司利君常用张仲景的经方开药，经方的特点是用药种类少，常常只有五六味，容易分辨。了解到这种情况后，遇到要把药材带回家熬的病人，他就用“时方”，也可治病，但药的种类多。除此之外，有时他也会选择特定的一两味药材，打成粉末、装入小包袋，让人无法辨识。
对于要把处方拿走的病人，司利君也有应对办法。一来医生手写处方往往比较潦草，普通人难以认得真切；再者，如今他开方会在药名上做文章，比如柴胡写成“柴胡尖”或“柴胡根”、平地木写成“金牛草”……外面的药师拿不准一些药材，谨慎起见便不会接单，病人终究还要回来。
谈及这些生意细节，司利君并不觉得骄傲，他更喜欢讲治好了谁的病，而非赚了多少钱。医生的宅心仁厚，与商人的精明算计，仿佛天然存在着矛盾。但女儿司清会劝解父亲：医生也是人，如果这么辛苦还不赚钱，以后谁还去做医生？现在都强调保护知识产权，处方是你付出了智力劳动的，自然也需保护……
04
开源，口口相传的力量
司利君用了30多年时间，从抓药的学徒，变成了当地小有名气的老中医。80年代在卫生学校读专科时，他抄的笔记就垒了满满一摞；毕了业，又跟着老中医做学徒；司利君自立门户后，已经处于半退休状态的师父，给他介绍了许多病人。
在基层中医诊所，医生口碑格外重要，就靠邻朋间口耳相传。上个月的一天清晨，司利君正在给患者问诊，周围还有几个病人排着队。一位年轻女性带着三四岁的孩子走进来，一手拎着一大袋苹果，一手拎着两只乌鸡，袋子装得太满，苹果都滚落出来。她边进诊所、边寒暄道：“我妈一直要我来谢谢你，今天可算得空来了。”跟着的小朋友显然在家练习过，一字一顿地接话：“谢谢爷爷，谢谢你治好了我婆婆的胃病。”
对于司利君而言，病人送来的东西并不重要，向其他患者传播的口碑更可贵。现在中医已经成了司利君收入的大头，在他的经营策略里，能用几包西药解决的常见病、多发病，关键不在赚钱，而是要人气；建立起个人品牌后，患者才会愿意花钱找他喝中药、治大病。用他的话说：小病是芝麻，大病是西瓜，芝麻西瓜都得抓。
但抓“西瓜”并非一件容易的事，司利君所在的城市是医圣故乡，同行间的竞争颇为激烈。在当地，1个疗程5副中药的费用从120元-200元不等，对基层医生而言，这个客单价很可观。因此，疗效、价格、服务等都影响着患者“用脚投票”
治小病的时候，要尽量帮病人省钱。司利君发现有不少新出的药品，配方是2种老药之和，效果相似，但价格却高出很多。比如治疗头晕的晕痛定胶囊，配方就是川芎嗪、加上天麻蜜环菌片，但在同等药效下，前者服用一次要花费3元，后者加一起只需0.8元。这样开3天的药，就能帮病人省下20多元。
治大病则格外考验技术，为不断扩充医术，司利君时常读医书学习。每年到北京看女儿，中关村图书大厦都是必去之地，前年他在那里搜到几本“火神派”的书籍，又打开了新的用药思路，治疗寒虚病卓有成效。
除了读书，司利君和几位相熟的中医形成了一个小圈子，交流外出听课、学习的心得。“年轻人思维转得快，我们几个老的也担心被‘后浪’拍到沙滩上，所以不得不投资，学习新的理念和治疗方法。现在网上的名家视频，到了关键内容就变成付费的了……”
医生在学习，来问诊的病人也在学习。一些病人会提前上网做功课，除了向医生描述病症外，还会详询病因、治疗思路。司利君望闻问切时，还需耐心解释，通常是讲几句中医专业术语、引经据典，再说些贴合生活的话语。
上了年纪的老人来看病，除了讲病情本身，他也会讲些开解的话，让老人莫要过分忧虑疾病。恰似一位三甲医院前院长所言，“中医的治疗过程，是将生物、心理、社会、伦理多种学问融在一起。”
在此间扎根多年，来问诊的一多半都是熟人。最初来找司利君看病的人，陆续做了父母，便带来儿女过来问诊；儿女长大后又有孩子，依然是来找他。因为都是邻里朋友，早晚的休息时间里，司利君也经常会接到问诊电话，多是关于发烧、过敏等问题。女儿司清告诉父亲，这些咨询在互联网医疗平台上都是要付费的，最低也要6元/次。但司利君不以为意，在小城里，这些人情关系无法用钱衡量。
病人间的口口相传，为他吸引到很多“远路病人”，司利君认为如果自己文笔好、会写病案，推广出去，慕名而来的病人会更多。如今，中药收费的客单价已基本成型，他认为当前的利润额没有再提升的空间，只能增加客流。
被问及诊所的利润率有多少，司利君讳莫如深。对诊所来说，医生服务和中药材该按什么标准定价，他也曾困惑。但在长期的买卖过程中，根据当地中医诊所开药的基本行情，司利君有了自己的价格区间，与药材成本的相关度并不高。“病人愿意付100块来治好病，我的成本是30元、还是80元，对他来说其实没那么重要。”
北大人民医院前院长王杉教授告诉《财经》，他曾以为中医难挣钱，后面才发现中医诊所的利润率居然如此之高，可以达到70%，甚至更高。不过，他认为这不是一门投资的好生意，因为中医诊所的关键在于“名中医”这个人、难以复制，出了当地，外面的人很可能不认，所以很难做成连锁品牌。
像司利君这样的中医，已经在小范围里形成了个人品牌，前来问诊的病人络绎不绝。为了更好地管理病历，他找人设计了一份表格，方便整理每日的中药处方名录，在病人复诊时快速找到处方。到了知天命的年纪，司利君和妻子才把工作时间缩减到每天8小时。他们早就设想每周能有一天休息，却始终不得实施。
毕竟，老中医职业生涯的黄金期才刚刚开始。在这份职业里，司利君收获的不仅是金钱，还有难得的尊重。
（作者系《财经》研究员，司利君、李霖、司清为化名。）