仝小林教授谈经方现用：经方的剂量与临床疗密切相关，很关键

仝小林，博士生导师，主任医师，国家重点基础研究发展计划（“973”计划）首席科学家，现任中国中医科学院广安门医院副院长，师从李济仁及周仲英老先生，其治疗糖尿病、外感病有很好的临床经验及效果。

本文为其在“第十一期全国经方临床运用高级研修班”上做的讲座，内容也是紧贴临床，对于青年中医有很好的启发。（PS:李赛美教授将几次经方研修班的讲座整理成书，出版了，还是很有临床价值，大家可以去买来看看，仝小林教授写的《重剂起沉疴》也非常有临床价值。）

关于经方应用中的几个关键问题

接前文：

四、经方与效

这个“效”主要包括临床症状的好转，生活质量的提高，病理性指标的改善。所以我们中医论治强调多层面的改观，但是我们中医现在恰恰欠缺的就是客观指标的疗效，现在国家中医药管理局正在组织各个专业里面领头的专家来总结这些年来各个领域所取得的成果，中管局的领导也特别说明从“七五”到“十一五”这么多年来，我们中医缺少一个有疗效的显示度，我们中医改善症状、证候没问题，然后在有关证候的表格里打多少分，生活质量的改善评分，这些大家都不怀疑，然而如何去解决客观的指标，解决化验指标，是时代给我们提出的重要任务，我们都不能回避。我们不能说中医不管这些客观指标，因为老百姓不会答应，所以用客观指标作为我们的靶点，也是我们的新思考。糖尿病这个领域是由我来总结的，我们提出了一个思维模式，就是现代药理学研究成果的临床回归，现代的中药药理学研究已经有了非常多的成果，那么如何把它变成客观指标的有力武器？这里面缺少一个转化的桥梁。比如说糖尿病，现代研究栀子能够降糖，而且都已经发了很高点数的文章了，还有诸如黄芩、黄连、知母、苦参、龙胆草、山萸肉、肉桂……但是如何把它们运用到我们的临床实践中，特别是我们中医的临床处方中，比如我刚才提到的红曲，已经有研究证实了它能够降脂，但是这只是机理研究，你做临床应用了吗？没有。这里主要有两方面原因，一是对红曲没有把握，二是没有很好的和中医理论结合，如果没有深入思考的话可能就不好用。另外即使能够应用到临床中去，那么多大剂量才能够降糖，这又需要一个研究转化，才能从实验的老鼠中转化到临床的处方上，所以我提到要现代药理学研究成果的临床回归。这方面的研究确实不少，比如绞股蓝能够降脂，威灵仙能够降尿酸，夏枯草、钩藤降血压，这些药都是既不违背中医理论，同时又有临床疗效。在这方面，我们做了一些尝试，有一个高尿酸血症的患者，血尿酸669umol/L，我们用防己黄芪汤，为了加强疗效，我们加入了一些起到降尿酸作用的中药，病人服了50付之后，尿酸降到了325umol/L。还有个病人的三酰甘油17点多，我们用纯中药治疗，用小陷胸汤合五谷虫、红曲、生山楂，其中红曲用到了30g，3个月后三酰甘油降到了1.74mmol/L。还有用五味子降转氨酶，病例也是特别多。有个病人谷丙转氨酶203U/L，谷草也很高，也有高脂血症，重度脂肪肝，体重指数29点多，我们用30g的五味子，后来各项指标都降为正常。2年前，我们科技司领导给我出了个难题，让我给国家发改委领导的孩子看病，16岁女孩，餐后血糖15mmol/ L、16mmol/L、17mmol/L来回波动，转氨酶也有100U/L多，特别胖，200多斤（100kg多），重度脂肪肝，脂肪性肝炎，马上就要中考了，要在1个月之内达标，转氨酶1个月下不来，学校不录取你，这可给我出难题了，结果我在1个月内还真让她血糖、转氨酶达标了，小女孩非常高兴，你要是没有点武器的话你敢应承这个任务嘛！

五、经方与量

刚才我讲伤寒起病是研究伤寒的一大疑点，第二个疑点就是经方的剂量。伤寒方的特点就是药少而精，药专力宏。汪昂有一段解释非常有意思，他说“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之明识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。”《伤寒论》的方子平均药味为4.83味，广安门医院中药处方平均药味18.26味，这是广安门医院各科统计的综合数据，现在各个医院都差不多。就单剂药而言，常用药物是2～8味，而我们医院是12～20味。这是从药味而言。

那么《伤寒论》中方剂的剂量到底是多少？1983年柯雪帆教授在《上海中医药杂志》上曾经发表过一篇文章，题目叫做“《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题”，当时我硕士在读，看到那篇文章后感到很吃惊，因为我们平时学经方、用经方，我们平时开的剂量和柯雪帆教授的研究差了5倍！所以我当时非常惊讶，从那时开始我就开始考证，包括在国际论坛上我也和日本学者交流过这个问题。1996年，我在中华医史杂志上专门写过一篇文章叫“神农秤考”，神农秤是在《千金方》里记载的，里面引用了梁代陶弘景关于“十黍为一铢”的结论，但实际上《千金方》里的方子并不是依据“十黍为一铢”的剂量，里面又提到一种观点说是不是古人有一种“神农秤”？我的那篇文章就是论述了张仲景到底是否用的就是神农秤，陶弘景、孙思邈是不是用的是神农秤？我最后的结论是否定的。从那以后，我就尝试着用经方原本的剂量治病。我们不妨看一下《伤寒论》中非衡器计量的药物，半夏半升，东汉时期的半升相当于现在的200ml，测出来后是67g，芒硝半升相当于154g，水蛭30枚，我们用湖南产的金边水蛭最小体积的算大约108g，我们《中国药典》里规定为3g；还有吴茱萸，我们用得非常谨慎啊，几克几克的用，张仲景的吴茱萸二升208g，我们才用到多少啊。石膏在木防己汤里，用“如鸡子大十二枚”，东汉的鸡子和鸽子蛋大小差不多，按照鸽子蛋大小的直径测得生石膏12枚是840g，所以古人用方确实是药少且专而力宏。但是我们长期以来受到陶弘景“十黍为一铢”的理论所囿，把一两15.6g缩小了10倍，变成了1.5g左右，我们教科书还算宽容，参考了李时珍的一句话，叫“古之一两，今之一钱可也”，将一两划定为3g，当时李时珍还留了一点余地，叫“可也”，但他是没有经过方药剂量严格考证的。李时珍的一生对医药学的研究为世界做出了极大的贡献，但是对《伤寒论》方剂的剂量却犯了一个错误。后来汪昂在《汤头歌诀》中又引用了李时珍的这句话，而《汤头歌诀》恰恰是学中医的必须要读的一本书，“古之一两，今之一钱”的理论就这样流传开了，可见尽信书不如无书。我们北京的傅延龄教授正在做两个研究，一个是“973”的一个分课题，叫“东汉时期度量衡的考据和历代度量衡的衍变”，第二个是《伤寒论》药物的服用方法研究，当然这个“服用方法”也涉及药量，他也发表了相关的论文。

我们“973”项目组要开展葛根芩连汤治疗糖尿病相关研究，要收集病例400多例，现在已经入主了139例，已经做了一个预实验，54例患者，高剂量组有效率80%，低剂量组有效率33%；再看一下3个月病人糖化血红蛋白的下降幅度，高剂量组下降1.79%，低剂量组下降0.12%，几乎和安慰剂差不多。那么低、中、高剂量又如何区分呢？我们按照一两相当于3g的说法设定为低剂量组，而一两等于15g作为高剂量组，一两为9g作为中剂量组。对低剂量组而言，三两黄连就是9g，这已经违背了《中国药典》的规定，《中国药典》里的黄连用量只不过为3～5g，如果按照《中国药典》的剂量用，效果如何？33%的有效率，我们预实验没有设安慰剂组，我想安慰剂组大抵也能达到这个百分比吧。现在的《中国药典》还有很多不完善的地方，不管什么药，都是千篇一律，3、6、9g，有的用到15g，没有一个剂量域，比如说治糖尿病，黄连就应用到30g，甚至是90g，这样大的范围才能够表示出黄连的剂量域，《中国药典》规定3～5g，根本就没有剂量域。类似于这样的情况比比皆是，因为制定《中国药典》的时候主要是药学家，而不是医学家。因为我是国家《中国药典》委员会委员，所以我一直在积极呼吁重修《中国药典》。2个月前我们开了香山会议，我和王院士、刘院士、丁院士一起做执行主席，会议还特别请到了《中国药典》委员会秘书长来听，他也认为中医的方剂、汤药在运用剂量上应该是有梯度、有剂量域的，而不应该千篇一律，都是9～15g。到明年年底的时候，我们关于葛根芩连汤的研究报告就会出炉，到时候再给大家公布一下。我们小剂量组，葛根八两用24g，黄芩三两用9g，黄连三两用9g，甘草二两用6g，还加了干姜1.5g；中剂量组葛根72g，黄芩27g，黄连27g，甘草18g，干姜4.5g；高剂量组葛根120g，黄芩、黄连各45g，甘草30g，干姜7.5g。就拿黄连这味药来说，在治疗脾胃病的时候，取其辛开苦降的作用，很少超过9g，但是我们治疗糖尿病经常起步就是15g，可见不同疾病药物的剂量是不同的，同理，不同的诊断剂量也随之不同。预实验中高剂量组有一例病人出现了胃痛，后来改为中剂量服用，症状就消失了；中剂量组有个病人出现了便秘，其余都很正常，而且三组病人肝肾功能都没有恶化。

临床治病上，剂量梯度往往需要慢慢摸索，有一个病人是山东某大学的校长，得了糖尿病周围神经病变，双腿疼得死去活来，麻木冰凉，疼入骨髓，他在301医院做肌电图，提示周围神经脱髓鞘病变。我们开始的时候用川草乌各30g，先煎8小时，川桂枝30g，用了2个月以后，疼痛有所减轻，但还是不够理想，就把川草乌的量加大到60g，黄芪90g，葛根90g，治疗了半年，他几乎不疼了，初诊的时候他几乎走不了路，半年后他可以步行3000米。后来他每次来检查时，肝肾功能、血常规、尿常规都没有问题，每次肌电图检查神经传导都有明显的改善。现在他双腿疼痛、麻木、冰冷的感觉完全消失了，所以就给他改成水丸长期吃。我们回头看这个病例，他的药物剂量是逐渐递增的，直到最后达到最有效的剂量，从而治好了病，再减少剂量改汤做丸，长期服用以巩固疗效。我还治过一个失眠的病人，20年了，几乎昼夜不得入睡，折腾得要死要活，酸枣仁汤养血安神，治疗失眠效果很好，里面的酸枣仁是二升，我们药学部给测量了一下，相当于180g，一般酸枣仁就用15g、30g，难不成我给她用180g的酸枣仁？如果是剂量不到位肯定是没有疗效的，我就给她用了120g：炒枣仁120g，知母30g，当归15g，黄芪30g，煅龙牡各30g，石斛30g。晚饭前服1次，让她迷迷糊糊的，睡前再服1次，加强催眠效果。可不能早中晚3次服用，不然她白天就睡了。治疗了1个月，她失眠好了一半，我又把剂量加大，酸枣仁180g，再过1个月，症状明显改善，从一晚不睡觉到睡6个小时，这对她来说就是最大的幸福，她心情好了，也不像以往那么焦躁了。对于重症焦虑伴有失眠的病人，必须用到这个剂量才有用。解表剂也是一样，一个从河南来的女孩，17岁，到北京学画，得了风寒感冒，周身疼痛，无汗，连站起来都困难，学画一天的学费相当于三四百元，她一天也不能耽误，也耽误不起，我用的是麻黄汤：麻黄24g，杏仁24g，桂枝60g，白芍60g，炙甘草30g，金银花60g，芦根120g，藿香24g（后下）。有人想这样一个女孩子得感冒，怎么用这么猛的剂量？我说并不是小剂量无效，你说是让她三四天后有效果呢，还是一天就能解决问题呢？我们治感冒应该在一天就解决问题，最起码也要症状大有改善才行，我要她分为4次服用，相当于1次只服6g麻黄，多服几次，病情好转就不要服了。结果她服下第2次以后就好了。在应对急危重症时，剂量也要大，只不过在服用方法上要分若干次服用，比如我们治疗急腹症肠梗阻的患者，我们经常生大黄用30～60g，玄明粉60g，叫患者分4次、6次甚至8次服用，直到大便通畅为止，中病即止，实际上安全性是非常好的。还有附子理中汤治疗急危重症的呕吐，附子干姜配伍，药量要到位，这里不具体讲。我们有时候用桃核承气汤治疗肾功能衰竭，尤其是癌症病人，肌酐、尿素氮指标下降得非常快，往往指标迅速上来后又迅速下降，到第7天病情就平稳了。关于药物剂量使用问题，我还有很多病例，由于时间关系，这里就不展开讲了，以后有时间我们再共同切磋。

我们另外一个课题组在江西做有关黄连的研究，大剂量黄连可以做出半数致死量，而葛根芩连汤里同剂量的黄连却没有出现半数致死量，为什么？药物配伍，因为这里面有甘草，所以中药的配伍非常奥妙，也非常重要。我们还做了糖敏灵丸和清热降浊方二期临床的多中心对照，糖敏灵丸降低糖化血红蛋白和安慰剂对比，安慰剂降了0.33%，糖敏灵丸降了1.18%，而且糖敏灵丸还能降脂、减肥，改善总体症状。清热降浊方是一个治疗糖尿病胃肠湿热的方子，我们观察250例，它降糖化血红蛋白1.67%，跟二甲双胍的降糖相比，可以说平起平坐，毫不逊色。我们选取的都是初发2型糖尿病的患者，随机分为2组，清热降浊方不但能降低糖化血红蛋白，而且可将餐后血糖降到4.55mmol/L，糖敏灵丸也有着良好的疗效，这个药我们三期临床已经做完了，效果非常好，已经列入重大创新药物中，我们马上就要报新药，这也是广州中医药业正在大力开发的药物。现在“973”有几个大的课题，全国的专家都在领衔研究，包括我们葛根芩连汤治疗糖尿病，吴咸中院士研究大承气汤治疗急腹症，天津马融院长研究麻杏石甘汤治疗小儿病毒性肺炎，还有复方丹参滴丸在扩大适应证上治疗糖尿病眼底病变，步长集团的丹红注射液对中风急性期治疗。这5项研究在明年都能给大家一个结果。

以上就是我多年来实践经方的一些临床体会，仅供同道参考，不妥之处还望各位同道指正！

【名师答疑】

问：仝教授您好，您讲了很多具有降糖作用的中药，配合辨证论治，往往能取得很好的疗效，我们在治疗糖尿病的时候，开出的方药很有可能某一味药就升血糖，这符合中医的辨证论治，但是却不符合降糖的大方向，您是如何来协调这方面的矛盾呢？

答：首先你要明确治糖尿病要避免使用含糖的中药，比如说饴糖、蜂蜜，若是有升血糖的中药的话，就要看其他药物的配伍应用和本着辨证论治的原则了，如果说含糖成分比较多的药物，多是那些冲剂，吃来吃去，血糖可能会升高，但是只要中医辨证准确，一般不会升血糖。

问：我想问一个关于流行性出血热的问题，现在有一种观点，就是流行性出血热的晚期出现肾损害的时候应用泻下法来治疗，不知道这其中有何道理呢？

答：这位同道确实是经过了深入的思考，流行性出血热到晚期的时候往往是多脏器出血，皮下、腋下，到DIC的时候，会出现肾功损害，少尿甚至是无尿，大家不难想到这是肾脏损伤了，但往往忽略了患者还存在胃肠道的麻痹，蠕动减弱，这种情况又加剧了肾灌流量的减少，从而形成恶性循环，引起毒血症。这个时候我们用大承气汤泻下，肠道蠕动增加，毒血症减轻，肾灌流量也会增加，从而缓解肾功恶化及少尿的症状，在这方面我还做过实验研究。这也可以说是通大便、利小便治法的应用。

问：对糖尿病神经病变，您有什么好的方法？

答：糖尿病神经病变主要包括运动神经病变和感觉神经病变。前者主要表现在肌电图上神经传导速度减慢；后者治疗起来比较棘手，患者往往会感到疼、麻木、凉或热。具体说来又包括两方面内容，一是合并了血管病变，血管加神经，治疗起来难度非常大；还有一个是不合并血管病变，只是表浅的皮下神经病变，用中药治疗效果非常好。我们主要用黄芪桂枝五物汤治疗，对于疼痛难忍的和寒邪偏盛的患者，可以加乌头，用这个方子加减可以解决大部分问题，但不是全部，谢谢！（完）

今天没有划重点。

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文章内容摘自《名师经方讲录》，中国中医药出版社出版，作者/李赛美。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。