门诊故事｜幽门螺杆菌杀了好几次都没杀死的，中医有什么好办法
前记
2020年6月16日，我在我们医院微信公众号上发表了一篇题为《医生，我杀幽门螺杆菌已经5次了，中医有没有什么好办法》的文章。文章发表之后，我的门诊上还真来了几位看到文章后特地来找我的难治性幽门螺杆菌感染的患者，说实话，在开展这些患者的治疗中，我的内心还是有一些忐忑的，虽然既往的工作积累了一些治疗难治性幽门螺杆菌感染的经验，也建了一定的信心，但真的患者经由阅读该文章找到我，基于个体的差异和医学的不确定性，我内心真的有一些怕辜负了患者的信赖和远道而来的付出。
从6月到10月，这些患者的治疗都已经完成，复查结果也都拿到，累计3例难治性幽门螺杆菌患者都取得了比较满意的效果。如果总结治疗的经验，我想一是始终坚持中医的“辨证论治”原则，不迷信不套用指南、共识中的方药，在辨证上毫不马虎，有是证用是方；二是始终谦虚谨慎，秉持“如临深渊 如履薄冰”的态度，每一例患者的治疗，我都要反复斟酌，对一些特殊的病例，甚至要跟本院年资更高的医师，甚至外院相关领域知名西医专家进行交流。
幽门螺杆菌(Hp)感染，相信有慢性胃病的患者或家属都是比较了解的，一旦幽门螺杆菌感染了胃，它可以破坏胃黏膜，增加胃酸分泌，进而引起各种后续变化，很容易诱发各种胃肠疾病的发生。在幽门螺杆菌的治疗上，西医一线的治疗方案“四联疗法”的有效率虽然在下降，但总体而言可以达到80-90%的有效率，也就是10个吃四联杀菌药的人，有8-9个能根除。
但我们在临床中发现，有些患者严格按照指南中的标准治疗方案服药，却反复3-5次都不能根除胃部的幽门螺杆菌，这样的患者，我们就称为“难治性幽门螺杆菌感染”。临床实践发现，中医中药在难治性Hp感染的治疗中大有用武之地。中医中药是怎么在这种患者的治疗中发挥作用的呢，我们来看看几个不同的难治性Hp感染患者的治疗过程。
1、医患共同决定放弃杀菌治疗的难治性Hp感染患者，吃了中药胃舒服了，饮食正常了
国际包括国内的共识，对于Hp感染治疗的一线推荐都是“只要没有拮抗因素，所有幽门螺杆菌感染者都应该进行杀菌治疗”，但我们面对是每一个情况完全不同的患者，医疗行为本质上是医患共同进行治疗决策的行为，患者的意愿应该得到重视，医生则要做好保驾护航工作。
这位患者是一名老年男性，已经84岁，因为心脏问题，曾行冠脉搭桥治疗，后续也服用过像阿司匹林等抗血小板凝聚的药物。因为Hp感染，既往曾连续2次服用过杀灭Hp的药物，最近一次是在2019年9月。患者因为胃部不适、饮食不香，排气恶臭来我的门诊治疗。就诊时患者也复查了13C呼气试验，结果为22.2（正常值为4），提示仍然存在幽门螺杆菌感染。据患者自己描述，胃部不适是因为服用杀灭Hp的药物引起的，暂时不愿意再服用杀菌药物。第一次就诊，我根据患者的中医四诊所得，结合患者正在服用治疗心血管中药汤药的情况，处方了2味中成药，一个是以健脾理气为主的香砂和胃丸，一个是以理气消食导滞为主的越鞠保和丸，连续服用2周，除此之外，又跟患者介绍了Hp的治疗现状，请患者再综合考虑下一步杀菌的安排。
第二次就诊，因为每次门诊患者非常多，实际对这位患者已经淡忘了。但患者一落座就非常高兴，经过2周中成药的调理，他自觉胃部不适已经明显好转了，饮食也趋向正常，排气也不像之前那么臭了。经过2周的考虑，患者还是表达了不愿再次服用杀菌药的意愿，我又详细调查了患者的病史，也拟再次进行综合评估。
门诊结束后，我把这个患者的情况进行了二次梳理：患者高龄，无消化道肿瘤家族史，个人明确表示不愿意再用杀菌药物，综合杀菌治疗的受益与风险，我个人认为可以不进行杀菌治疗。随后，我又向西苑医院脾胃病科李振华主任、北京大学第一医院消化科成虹主任、中西医结合科张学智主任汇报了患者相关情况，三位主任均表示该患者可以不进行四联杀菌治疗。
截止目前，患者已经在我处多次就诊，均为辨证使用中成药调理，患者满意度很高，他表示自己的胃已经跟正常时候一样了，对于多个专家共同确定的可以不进行四联杀菌的治疗决定，他也打消了顾虑。
谨慎评估治疗风险受益，尊重患者意愿，不必赶尽杀绝，谨守辨证论治大法，是这位难治性Hp患者带给我的治疗启示。
2、联合中药的中西医结合杀菌方案，根除了连续5年治疗都没有杀死的幽门螺杆菌
上一个Hp感染患者，我们最后的治疗决定是不西药四联杀菌；但对于一些杀菌治疗受益大于风险的难治性Hp感染患者，虽然难，我们还是要坚持进行杀菌治疗。
这名患者是一位中年男性，已经连续杀菌5年，最后证明都以失败告终，来到我的门诊上，他很郑重的对我说：医生，我已经吃了5年四联杀幽门螺杆菌了，不想再吃西药了，我想吃中药杀幽门螺杆菌。
中药用于Hp感染的治疗，一种比较妙的思路是：使用一些非抗生素，通过调整胃内的微环境，让幽门螺杆菌不容易在胃黏膜上“住”下来，就好像垃圾招来了苍蝇，是打苍蝇还是扫垃圾？中医可以尝试用整体调节的方法，将垃圾清除，再用西药将已经有的苍蝇杀灭，自然就天下太平了。
针对这位患者，我处方了两周中药汤药，患者药后胃脘不适症状明显好转，但考虑到患者合并有慢性腹泻的情况，且刚经中药治疗后稳定，服用四联药物有带来肠道功能紊乱的风险，就又建议患者服用了2周的汤药。4周后，患者自行复查13C呼气试验，数值为13.8，确定仍为阳性，结合患者既往的用药情况，处方四联药物14天治疗，根据患者的中医证型，又处方2周对症中成药，待服四联药物结束后再服。该患者实际选用的是“14天+14天+14天”的中西医结合治疗模式：先口服中药治疗14天（实际28天），之后用四联疗法根除治疗14天，之后再用中成药治疗14天。
杀菌结束后大约1个半月，患者又来复诊，Hp已经复查阴性，以前没有杀死的细菌终于杀死了，而且患者在治疗前的胃脘胀满、堵闷等不适已经明显缓解。
在明确治疗目标就是要杀菌的情况下，审慎选择中西医结合治疗方案，是这位难治性Hp感染患者带给我的治疗启示。
3、纯中药治疗幽门螺杆菌感染，“老幽”的13C值逐渐下降，胃不难受了，吃饭基本正常了
一名自称“老幽”的患者，因为朋友的推荐，来到我的门诊就诊。多年辗转多家知名医院、经多位知名专家诊治，幽门螺杆菌始终不离不弃，患者基本已经放弃治疗，也戏谑称自己为“老幽”。
说实话，面对这位难治性Hp患者的治疗，我的内心是有压力的，一因患者经治的医生都是大专家，我一个中青年后浪，是否能解决问题呢？二是自己内心秉持的希望，虽然对于医患而言都知道，医疗没有百分百，但我内心非常期待能够给患者带来满意的治疗效果。患者是一位严谨自律通情达理的高级知识分子，她看出了我的压力，表示对我的治疗完全信赖，也做好了仍然不能根除Hp的准备。
就诊当时，除了幽门螺杆菌阳性（13C检测值30左右），患者还存在胃脘部的诸多不适症状，饮食也跟常人大不相同，三餐仅食用煮熟的蔬菜。
首先，多年Hp感染的病史，我希望能够先通过胃镜检查评估胃部粘膜状况及疾病相关风险，所以建议患者预约胃镜检查。预约检查的等候期间，经过辨证，我给患者处方了以《伤寒论》经典方剂乌梅丸为主方加减的中药汤剂，而非选用指南中的推荐处方，与患者商定先行中药调理，之后择期服用杀灭幽门螺杆菌的四联药物。建议患者正常饮食。
之后患者来复诊，已经检查完胃镜，胃镜同样提示Hp感染+++，但没有萎缩性胃炎、消化性溃疡表现。同时患者表示，在服用中药后，胃脘部不适明显好转，饮食已经在逐渐向正常饮食转化。又根据患者情况对处方进行调整继服，患者在整个治疗期间体现出了良好的治疗依从性，即便是外出旅游，也随身携带汤药煎药锅及中药。
治疗过程中，患者两次自行检查13C呼气试验，由初期的30分别下降到13，又下降到8左右，患者非常高兴，因为此时还没有使用四联西药，而且患者的胃部不适明显得到缓解，饮食也更接近正常饮食。患者甚至表达了希望不杀菌，这样也挺好的诉求。
因为其他疾病治疗需求，该患者目前暂停了中药治疗，也尚未开始西药杀菌治疗。
医患间的信任和配合，给医生带来治疗信心，给患者带来治疗希望，中药坚持辨证论治而非固守共识指南确实在难治性Hp感染中大有作为。
4、服用四联西药顾虑多的Hp感染患者坚持用完了药物，胃部不适明显好转
医生看病，最“怕”接待的是也懂点儿医的但又没有真正的专科知识的，因为这样的患者会多少有一些自己的见解，这种见解可能会带来治疗依从性的降低，比如这位2次根除Hp未成功的患者，退休前是一名护士，多少有些医学常识。这位患者让我最留下深刻印象的，是言必称呼我“老师”，一开始多少让我有点不适应，后来也就坦然了。
这位患者就诊初期症状比较单纯，就是表现为口酸和口臭，曾2次杀菌治疗，第一次服用杀菌药物时，因为出现用药后的不适，中途停药，未按照疗程服用完；第二次虽然再行根除治疗且全部按照疗程用药，却仍未根除，但既往具体的用药情况已经不太清楚。考虑治疗失败与第一次用药依从性差，带来后续根除难度的增加有关。同样，虽然患者2019年8月曾行14C呼气试验结果为阳性，我还是告知患者再行一次检查，明确目前的治疗前的基线数据，患者在我院检查13C后，结果为66，这个数值还是比较高的。
对于这个患者的治疗方案，同样采用“14天+14天+14天”的中西医结合治疗模式，中药主要采用黄连温胆汤为主方进行加减治疗，用药后患者的口酸口臭明显缓解，且表述胃舒服多了（虽然患者就诊初期未对此症进行描述），因为治疗初期检测结果较高，服用6-8周后，才开始西药杀菌治疗方案。14天的西药方案，没有采用指南第一方阵的药物，采用耐药率低的阿莫西林加呋喃唑酮的方案。呋喃唑酮商品名为痢特灵，被认为有更高的不良反应发生率，患者表达了对药物使用的顾虑，但也表示愿意接受。
服药期间，患者出现了一些胃部的可耐受不适，也表达了一些希望调低治疗剂量的意愿，也对治疗出现了波动，多次通过微信与我交流，但在我的指导下，患者最终完成了治疗，四联药物治疗结束后又服用2周中药调理，患者在服药期间出现的胃部不适已经缓解。目前还未随访到根除结果，但患者治疗初期的不适症状均已经基本消失。
对于这名患者的治疗，我常常想起那句经典的医学名言：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。这名患者的治疗结果目前还不得而知，但因为我作为一名医生的陪伴，患者坚持按服药方案全程完成了治疗，这是治疗能够达到良好效果的第一步也是最重要的一步。